林淑梅，唐媛，徐國良，劉雅文

主動脈夾層患者死亡相關因素分析

林淑梅，唐媛，徐國良，劉雅文

目的探討導致主動脈夾層住院患者死亡的相關危險因素。方法回顧性分析2005年1月—2011年3月在吉林大學第一醫(yī)院心血管科住院的216例主動脈夾層患者的臨床資料，將可能的相關危險因素納入單因素分析，得出的單因素相關危險因素再納入多因素分析以得出相關危險因素。結果總體病死率為13.4%，Stanford分型A型病死率為28.9%，B型病死率為3.8%，多因素非條件Logistic回歸分析示A型主動脈夾層〔OR=9.84，95%CI(3.37，28.93)〕、收縮壓低〔OR=5.16，95%CI(1.00，26.50)〕、有心血管疾病家族史〔OR=5.00，95%CI(1.25，20.02)〕、入院情況危急〔OR=3.44，95%CI(1.51，7.84)〕和有放射痛〔OR=3.25，95%CI(1.05，10.05)〕是5個導致主動脈夾層患者死亡的獨立危險因素。結論入院情況危急、有放射痛、A型、收縮壓低、有心血管疾病家族史是導致主動脈夾層死亡的獨立危險因素。

主動脈夾層;病死率;危險因素

主動脈夾層又稱主動脈夾層動脈瘤，是由于主動脈中層退行性變或囊性壞死引起主動脈內(nèi)膜撕裂，血液經(jīng)內(nèi)膜撕裂口進入病變的主動脈中層形成夾層血腫，在血管血流壓力的驅動力下，主動脈中層沿血管長軸方向進行分離，造成內(nèi)膜與中層和外膜相隔離，形成夾層［1－2］。

主動脈夾層是一種嚴重的心血管疾病，在心血管疾病中病死率僅次于急性心肌梗死，位居第二位［3］。主動脈夾層并不罕見，因其發(fā)病兇險，所以入院前病死率高;又因其臨床表現(xiàn)無特異性，所以誤診率高。Meszaros等［4］進行的一項大宗人群研究表明:主動脈夾層入院前病死率為21.4%，入院1 h累積病死率為29.8%，入院24 h累積病死率為60.7%，入院48 h累積病死率為75.0%。本研究通過對主動脈夾層患者住院死亡的單因素及多因素分析尋找其死亡相關危險因素，旨在警示臨床醫(yī)生對其進行深入了解，提高診治水平，降低主動脈夾層的病死率。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集吉林大學第一醫(yī)院2005年1月—2011年3月出院診斷包括主動脈夾層的患者共216例，其中死亡29例。主動脈夾層的診斷標準:(1)根據(jù)國際疾病分類標準，符合ICD－10:I71.0疾病編碼;(2)患者的臨床癥狀、體征及實驗室檢查結果符合《臨床診療指南——心血管內(nèi)科分冊》(中華醫(yī)學會編著、人民衛(wèi)生出版社，2009年)的診斷標準。依據(jù)Stanford分型法，對夾層進行分型:主動脈夾層累及升主動脈，無論遠端范圍如何的為A型;夾層累及左鎖骨下動脈開口以及降主動脈的為B型。

1.2 方法對原始病歷進行核實并填寫調(diào)查表，調(diào)查內(nèi)容包括患者的基本信息、臨床癥狀和主動脈夾層危險因素相關信息等。1.3統(tǒng)計學方法計量資料符合正態(tài)分布的以±s)表示，采用t檢驗;不符合正態(tài)分布的以M(P25，P75)表示。計量資料符合正態(tài)分布且方差齊的，采用t檢驗，方差不齊的采用秩和檢驗;計數(shù)資料采用χ2檢驗，當列表中有25%及以上的理論頻數(shù)＜5，且n≥40時選用校正χ2。采用多因素非條件Logistic回歸分析進行主動脈夾層患者住院死亡相關危險因素的多因素分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 主動脈夾層死亡相關危險因素單因素分析將年齡、性別、高血壓、馬凡綜合征、疼痛、入院評估、分型等進行主動脈夾層患者死亡的單因素分析，結果顯示:不同年齡、性別，有無高血壓病史、馬凡綜合征病史者病死率差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05);A型病死率高于B型，且差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.001);入院評估情況不同其病死率差異有統(tǒng)計學意義(P=0.001)，入院情況危重者病死率既高于急癥者(χ2=9.40，P=0.002)，又高于一般者(χ2=12.68，P＜0.001);有放射痛者病死率高于無放射痛者，差異有統(tǒng)計學意義(P=0.037);不同的治療手段其病死率差異有統(tǒng)計學意義(P=0.001)，藥物治療者病死率高于介入治療者(χ2=6.76，P=0.009)，手術治療者病死率高于介入治療者＜0.001);有心血管疾病家族史者病死率高于沒有心血管疾病家族史者(P=0.044，見表1)。

表1 主動脈夾層患者住院死亡相關危險因素單因素分析Table 1 Analysis of death related risk factors for in－h(huán)ospital aortic dissection patients

2.2 主動脈夾層患者死亡相關因素多因素非條件Logistic回歸分析以單因素分析結果中P≤0.10的因素作為自變量(因治療手段有混雜因素影響，故被剔除)，是否死亡為因變量，引入多因素非條件Logistic回歸分析模型，采用逐步回歸分析方法，以納入標準為0.05，排除標準為0.10進行篩選。最終篩查到放射痛、分型、入院評估、收縮壓與心血管疾病家族史是主動脈夾層患者死亡的獨立危險因素(見表2、3)。

表2 主動脈夾層患者死亡相關因素的多因素Logistic回歸分析賦值表Table 2 Multivariate Logistic regression analysis assignment table of factors related to mortality of aortic dissection

表3 主動脈夾層患者住院死亡相關危險因素多因素非條件Logistic回歸分析Table 3 Unconditional Logistic regression analysis of death related risk factors for in－h(huán)ospital aortic dissection patients

3 討論

3.1 住院病死率主動脈夾層起病急，進展快，如不及時診治，其24 h病死率高達30%［5］。由于主動脈夾層患者發(fā)病兇險，許多患者未來得及到醫(yī)院就診就已死亡，所以到目前為止關于主動脈夾層的病死率仍無一個確切的數(shù)字［6］。目前，臨床研究報道的多為主動脈夾層的住院病死率。劉亞欣等［7］研究報道，北京阜外醫(yī)院2004年6月—2007年12月收治的199例主動脈夾層患者住院病死率為13.9%(21/199)，本研究中的主動脈夾層患者的住院病死率為13.4%(29/216)，與劉亞欣等的報道基本一致，低于Hagan等［8］報道的32.5%。主動脈夾層患者的死亡與多種因素有關。患者入院時的病情狀況與主動脈夾層的預后有很大的關系。本研究對患者的入院時的病情評估與預后進行分析，結果顯示，入院時病情危重者病死率遠高于一般者。

3.2 主動脈夾層的類型主動脈夾層類型與患者的預后關系密切，由于升主動脈作為主動脈的起始部位，首先接受心臟泵出的血液，其承受的血流沖擊力要遠大于主動脈其他部位，剪切力也較高［9］，因此Stanford分型A型主動脈夾層是主動脈夾層患者死亡的一個獨立的危險因素，如果管壁本身存在病變，則常有破裂傾向。而Stanford B型所累及的病變部位為升主動脈以外的部位，所承受的沖擊力及剪切力均小于升主動脈，因此A型較B型易出現(xiàn)主動脈瓣受損、夾層破裂或心力衰竭等并發(fā)癥，其病情常較B型嚴重，預后較B型差。本研究結果顯示，A型患者住院病死率(28.9%)顯著高于B型(3.8%)，與朱正炎等［10］的報道一致。

3.3 治療方式許多研究表明，不同的治療方式對主動脈夾層患者的預后有一定的影響，是主動夾層患者死亡的一個相關因素。許多研究報道介入治療微創(chuàng)，治療效果好，能降低主動脈夾層的病死率。本研究中，主動脈夾層患者經(jīng)介入治療的病死率為3.2%遠低于其他的治療方式。但治療方式的選擇與主動脈夾層的分型、患者的經(jīng)濟狀況等多種因素有關，而主動脈夾層的分型與死亡存在相關性，所以本研究無法說明介入治療優(yōu)于其他治療。

3.4 合并癥狀本研究中，經(jīng)過單因素分析和非條件多因素Logistic回歸分析，篩選出具有放射痛為主動脈夾層患者住院死亡的危險因素，有放射痛的患者其住院死亡的危險性為無放射痛的3.2倍?？紤]可能的原因是:放射痛是由于主動脈夾層的擴展，使疼痛部位發(fā)生遷移而造成的，出現(xiàn)放射痛則預示著夾層處于活動期，隨著夾層的撕裂，更容易損傷相應受損動脈的供血器官，因此其發(fā)生死亡的危險性也更高。這僅僅只是一個推測，因為關于放射痛與主動脈夾層患者住院病死率的報道較為少見，到底有沒有關系及其關系的強度需要以后更多的研究去證實。

3.5 收縮壓低主動脈夾層多合并有高血壓病史［11］，本研究中高血壓病史者占75%，但多因素Logistic回歸分析顯示收縮壓低是主動脈夾層患者死亡的獨立危險因素〔OR值為5.16，95%CI(1.00，26.5)〕，考慮是由于夾層發(fā)生在升主動脈，作為主動脈的起始部位，升主動脈夾層以及主動脈瓣膜損傷均引起收縮降壓及四肢血壓的不對稱，因此收縮壓低的主動脈夾層患者死亡的危險性也更高。

3.6 心血管疾病家族史本研究顯示，具有心血管疾病家族史是主動脈夾層患者死亡的獨立危險因素，病死率為無心血管疾病家族史者的5倍，主動脈夾層患者的心血管病家族史多表現(xiàn)為馬凡綜合征(12/17)，它是一種結締組織常染色體顯性遺傳病，病變?yōu)閲乐氐闹袑幽倚詨乃?，主要累及眼、骨骼及心血管系統(tǒng)［12］。分子學研究表明:馬凡綜合征與原纖維蛋白－1(FBN1)及重組人轉化生長因子β(TGF－β)信息傳遞異常有關。FBN1及TGF－B信息傳遞異常引起彈性纖維的異常，從而導致結締組織脆弱和其機械結構不完整造成血管畸形，因此具有心血管病家族史的主動脈夾層患者死亡危險高。

3.7 本研究的局限性因為主動脈夾層發(fā)病兇險，許多患者發(fā)病急、病情重，存在院外死亡。而本研究僅收集了2005年1月—2011年3月吉林大學第一醫(yī)院收治的主動脈夾層患者，其代表性有一定的局限。

綜上，入院時情況危急、有放射痛、夾層類型為A型、血壓出現(xiàn)收縮壓低于90 mmHg、具有心血管疾病家族史是影響主動脈夾層患者死亡的獨立危險因素，對于診斷明確或疑似主動脈夾層的患者，一旦出現(xiàn)以上幾種危險因素時提示預后不佳，應給予重點看護，迅速診斷，急診救治，以降低其病死率。

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Analysis of Risk Factors Related to Death of Patients with Aortic Dissection

LIN Shu－mei，TANG Yuan，XU Guo－liang，et al．Department of Cardiology，the Second Department of the First Hospital of Jilin University，Changchun 130031，China

ObjectiveTo explore the risk factors related to death of hospitalized patients with aortic dissection(AD)．MethodsThe medical records of 216 AD patients admitted to the First Hospital of Jilin University from January 2005 to March 2011 were retrospectively analyzed．Using univariate analysis to screen out related risk factors，then put them into unconditional logistic regression model.ResultsThe overall mortality was 13.4%，the mortality of Stanford type A was 28.9%，type B 3.8%．Unconditional multiple Logistic regression analysis showed 5 independent risk factors causing death of AD patients including A－type〔OR=9.84，95%CI(3.37，28.93)〕，very low systolic pressure〔OR=5.16，95%CI(1.00，26.50)〕，history of cardiovascular disease〔OR=5.00，95%CI(1.25，20.02)〕，critical admission condition〔OR=3.44，95%CI(1.51，7.84)〕and radiating pain〔OR=3.25，95%CI(1.05，10.05)〕．ConclusionA－type，very low systolic pressure，history of cardiovascular disease，critical admission conditionand radiating pain are independent risk factors of AD mortality．

Aortic dissection;Mortality;Risk factor

R 543.1

A

1007－9572(2012)11－3714－03

10.3969/j.issn.1007－9572.2012.11.048

130031吉林省長春市，吉林大學第一醫(yī)院二部心血管科(林淑梅，徐國良);吉林大學公共衛(wèi)生學院流行病與衛(wèi)生統(tǒng)計學教研室(唐媛，劉雅文)

劉雅文，130031吉林省長春市，吉林大學公共衛(wèi)生學院流行病與衛(wèi)生統(tǒng)計學教研室;E－mail:ywliu@jlu.edu.cn

2012－05－05;

2012－10－12)

(本文編輯:李晨)