資料與方法

一般資料：本組患者，男20例，女10例，年齡60～78歲，所有患者均有明確的糖尿病史，診斷符合WHO所建議的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)。病程4個(gè)月～20年，伴有高血壓病16例，冠心病14例，腎損害18例。其中18例胰島素治療，12例口服降糖藥物治療。

臨床表現(xiàn)：發(fā)病時(shí)間早晨4:00～6:00者16例，8:00～10:00者8例，14:00～17:00者8例。所有病例均有不同程度的神經(jīng)癥狀，表情呆板，反應(yīng)遲鈍4例；淺昏迷18例；中度昏迷8例。雙側(cè)瞳孔等大，對(duì)光反射靈敏24例；雙側(cè)瞳孔不等大，對(duì)光反射減弱6例。一側(cè)肢體中樞性偏癱26例，四肢癱4例，肢體肌力Ⅱ～Ⅳ級(jí)不等，病理征(+)；所有病例無(wú)明顯高顱壓表現(xiàn)。發(fā)病就診時(shí)間1～12小時(shí)。

輔助檢查：發(fā)病就診后30分～12小時(shí)查頭腦CT未見異常，其后查血糖08～26mmol/L，血、尿酮體為陰性，尿糖陰性。血鉀＜30mmol/L者6例，30～35mmol/L者20例，36～55mmol/L者4例。心電圖，異常竇性心律26例，其中竇性心動(dòng)過速22例，竇性心律不齊4例；異位心律4例；心肌供血不足14例。

治療方法：明確低血糖診斷后立即靜脈注射50%葡萄糖60～100ml，10～20分鐘后癥狀，體征明顯改善，若30分鐘后仍無(wú)改善，則應(yīng)考慮有腦水腫，給予20%甘露醇100～250ml，靜滴。繼之以10%葡萄糖500ml加10%氯化鉀針10ml，胞二磷膽堿05g，靜滴。而后每隔1小時(shí)復(fù)查一次血糖、電解質(zhì)，根據(jù)檢測(cè)數(shù)值調(diào)整葡萄糖用量及補(bǔ)充電解質(zhì)，觀察1～2天。及時(shí)確定病因及誘因，對(duì)有效解除低血糖狀態(tài)并防止病情反復(fù)極為重要。方法包括飲食調(diào)理，避免可能引起低血糖癥的食物或藥物等。

結(jié)果

痊愈26例，留有智能、肢體后遺癥4例。留有后遺癥的4例患者考慮與發(fā)現(xiàn)其低血糖時(shí)間較晚有關(guān)，損傷的腦細(xì)胞呈不可逆損害所致。

討論

病因及發(fā)病機(jī)制：老年糖尿病患者低血糖昏迷，首先考慮降糖藥物過量所引起。包括口服降糖藥物過量，胰島素用量過大。其次老年人調(diào)節(jié)激素功能差，當(dāng)血糖偏低時(shí)不能及時(shí)分泌升高血糖激素，同時(shí)沒有及時(shí)補(bǔ)充食物，再之老年糖尿病患者常伴有肝腎功能損害，延長(zhǎng)了藥物的半衰期，更容易發(fā)生低血糖［1］。低血糖可直接造成腦神經(jīng)細(xì)胞能量代謝障礙，致彌散性腦功能缺失，出現(xiàn)昏迷等神經(jīng)癥狀。低血糖并發(fā)神經(jīng)功能缺損的機(jī)制不詳，可能因?yàn)椋孩倨咸烟鞘悄X部，尤其是大腦的主要能量來(lái)源，但腦細(xì)胞儲(chǔ)存葡萄糖的能力十分有限，僅能維持?jǐn)?shù)分鐘腦部活動(dòng)對(duì)能量的要求。腦組織缺糖的早期可出現(xiàn)充血，多發(fā)出血性瘀斑；而后則由于腦細(xì)胞膜Na+/K+泵受損Na+大量進(jìn)入腦細(xì)胞，繼而出現(xiàn)腦水腫和腦組織點(diǎn)狀壞死晚期則發(fā)生神經(jīng)細(xì)胞壞死消失，形成腦組織軟化。低血糖時(shí)首先影響腦組織能量代謝，加之老年糖尿病患者常已有動(dòng)脈硬化或糖尿病血管病變，這些血液循環(huán)不暢的部位更易受累，而表現(xiàn)為各種局灶性神經(jīng)病變的癥狀和體征。②由于低血糖引起生理性應(yīng)激，反射性引起交感神經(jīng)興奮導(dǎo)致腦血管痙攣或選擇性損害脆弱神經(jīng)元，臨床表現(xiàn)為肢體癱瘓、失語(yǔ)及精神障礙等。

誤診原因：①低血糖時(shí)主要有腎上腺素樣作用和中樞神經(jīng)功能不全癥狀兩類，但在老年人，特別是病史較長(zhǎng)者，低血糖時(shí)其腎上腺素樣作用常不明顯，且因腦動(dòng)脈硬化，可主要表現(xiàn)為中樞神經(jīng)功能不全，如意識(shí)模糊、反應(yīng)遲鈍、昏迷、肢體癱瘓等，與腦血管病很相似。②忽視了詳細(xì)的病史詢問，來(lái)診時(shí)患者已昏迷，家屬對(duì)病史不了解，不能詳細(xì)病史及近期服藥、進(jìn)食史。③老年人出現(xiàn)昏迷，首先考慮的是腦血管病，尤其是伴有偏癱，語(yǔ)言不清者易導(dǎo)致首診醫(yī)生誤診。首先選擇頭腦CT檢查，待頭腦CT未見異常時(shí)，在考慮其他原因或疑診腦梗死，而忽視了血糖檢查。④老年糖尿病患者常伴有高血壓、腦梗死，突然發(fā)病，易致首診醫(yī)生考慮腦血管病。

防治措施：①對(duì)老年糖尿病患者的治療上，應(yīng)遵循小劑量開始逐漸遞增的原則，應(yīng)找出每個(gè)患者的最佳劑量，使血糖緩慢降至正常。②對(duì)老年患者及嚴(yán)重心、腦、腎并發(fā)癥的糖尿病患者做好糖尿病教育，教會(huì)家屬在家庭自我用藥時(shí)出現(xiàn)低血糖等不良反應(yīng)的處理方法。③對(duì)老年人不宜苛求降到正常，個(gè)體化治療。④普通胰島素注射后30分鐘內(nèi)要進(jìn)餐。病情較重，無(wú)法預(yù)料患者餐前胰島素時(shí)間，可先進(jìn)餐再注射胰島素，以免患者用胰島素后未能按時(shí)進(jìn)食發(fā)生低血糖［2］。⑤當(dāng)糖尿病患者出現(xiàn)不能進(jìn)食或嘔吐時(shí)，小心使用降糖藥物，尤其是胰島素。用胰島素和口服降糖藥物時(shí)均有發(fā)生低血糖的危險(xiǎn)，因此，對(duì)老年糖尿病患者在接受降糖藥物治療過程中，突發(fā)神經(jīng)系統(tǒng)局灶或全身異常表現(xiàn)者須考慮低血糖之可能，應(yīng)注意與腦卒中鑒別。關(guān)鍵是立即檢測(cè)血糖、尿糖及血尿酮體。血糖明顯降低，尿酮體、尿糖陰性者即為低血糖所致急性腦功能缺損，應(yīng)立即補(bǔ)充葡萄糖，同時(shí)給予腦細(xì)胞保護(hù)劑等治療，防止意外事故發(fā)生。

參考文獻(xiàn)

1王永紅.糖尿病低血糖癥63例臨床分析［J］.實(shí)用糖尿病雜志，2006，2(5):58.

2尤黎明，吳瑛.內(nèi)科護(hù)理學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2008:426.