內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影(ERCP)是診斷膽胰疾病的重要方法之一。而內(nèi)鏡下乳頭括約肌切開術(shù)(EST)是由ERCP診斷技術(shù)發(fā)展起來的一項(xiàng)治療膽總管疾病安全有效的技術(shù)。它具有微創(chuàng)性。

1996年3月～2011年4月收治內(nèi)鏡下乳頭括約肌切開術(shù)患者170例，總結(jié)內(nèi)鏡下ERCP乳頭切開術(shù)的配合與護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，系統(tǒng)地介紹了治療方法、結(jié)果和護(hù)理要點(diǎn)，包括術(shù)前護(hù)理、術(shù)中配合、術(shù)后護(hù)理。本組患者中無并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)前消除患者的顧慮，使之積極與醫(yī)護(hù)人員配合，術(shù)中助手與術(shù)者的密切配合以及整個(gè)操作過程的熟練掌握是保證治療成功的關(guān)鍵，而采取積極有效的護(hù)理，對(duì)減輕患者痛苦、挽救生命，提高患者的生活質(zhì)量有著積極的意義?，F(xiàn)就術(shù)中配合及護(hù)理總結(jié)如下。

資料與方法

本組患者170例，男88例，女82例，年齡37～77歲，平均54.4歲，其中膽總管結(jié)石62例(膽管術(shù)后殘留膽管結(jié)石10例)膽總管狹窄19例，膽管癌3例，胰頭癌4例，十二指腸乳頭炎6例，慢性胰腺炎7例，慢性膽囊炎并膽囊結(jié)石49例，肝內(nèi)膽管擴(kuò)張6例，其余造影均未見異常。

方法：①采用PENTAX-ED-3430K十二指腸鏡、高頻電切發(fā)生器、造影導(dǎo)管、標(biāo)準(zhǔn)切開刀、針型切開刀、碎石網(wǎng)籃、取石網(wǎng)籃、斑馬導(dǎo)絲、鼻膽引流管、內(nèi)引流管等。術(shù)者插入十二指腸鏡達(dá)十二指腸降部、找到乳頭、選擇性膽總管造影、確定病變部位和性質(zhì)后再行相應(yīng)治療。②EST切開取石：根據(jù)膽總管結(jié)石大小及壺腹隆起長(zhǎng)度決定切開長(zhǎng)度。如標(biāo)準(zhǔn)切開刀不能插入膽總管，可先用針形切開刀“開窗”，再用標(biāo)準(zhǔn)切開刀切開后采用取石網(wǎng)籃或氣囊取石，結(jié)石較大先行機(jī)械碎石、再取石；對(duì)膽總管泥沙樣結(jié)石或碎石后的結(jié)石經(jīng)取石網(wǎng)籃取石后，作氣囊清掃。③膽總管狹窄(單純性或癌性狹窄)、膽總管泥沙樣結(jié)石患者及膽總管擴(kuò)張及清掃治療后，宜放置內(nèi)引流管，以減輕黃疸和相應(yīng)并發(fā)癥。④化膿性膽管炎或梗阻性胰腺炎、EST切開排膿后必須放置鼻膽管進(jìn)行負(fù)壓引流并定期沖洗或排膿。

結(jié) 果

170例患者中，106例單純ERCP成功，44例EST(包括氣囊取石13例，其中8例為碎石網(wǎng)籃碎石后氣囊清掃、網(wǎng)籃取石16例，碎石8例，再經(jīng)網(wǎng)籃取石、氣囊清掃并放置鼻膽引流5例，內(nèi)引流2例)，單純ENBD 20例。通過上述治療，使黃疸得到不同程度的緩解或消失，44例行EST治療，44例結(jié)石1～2次取石全部成功，泥沙樣結(jié)石經(jīng)內(nèi)引流或鼻膽引流后，再次膽管造影證實(shí)結(jié)石消失。單純ENBD 20例，18例成功。內(nèi)引流2例，其中1例經(jīng)2次放置后成功。

護(hù) 理

⑴術(shù)前護(hù)理：①心理護(hù)理：向患者和家屬做耐心細(xì)致的解釋工作，講明治療的目的、方法，術(shù)中如何配合醫(yī)生操作，術(shù)后需注意的事項(xiàng)。幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，取得患者的信任和配合。②所有術(shù)中使用器械及電子十二指腸鏡用2%的戊二醛浸泡45分鐘，再用生理鹽水徹底沖洗后置無菌巾內(nèi)備用。③做碘過敏試驗(yàn)：術(shù)前15分鐘靜脈注射鹽酸山莨菪堿10mg，安定注射液5～10mg，口服利多卡因膠漿10ml，備60%復(fù)方泛影葡胺20ml，慶大霉素注射液16萬U及生理鹽水6ml混合液。④根據(jù)病情為年老體弱、病情危重、心功能不全及需要麻醉下手術(shù)的患者做心電監(jiān)護(hù)，由專人監(jiān)護(hù)。

⑵術(shù)中配合：協(xié)助患者將牙墊咬好，在整個(gè)檢查過程中，都應(yīng)密切觀察患者反映。發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告術(shù)者，準(zhǔn)確及時(shí)執(zhí)行術(shù)者口頭醫(yī)囑。①ERCP：造影濟(jì)的量視造影目的而定，一般胰管2～4ml，膽管5～10ml，如誤入胰管應(yīng)快速將造影濟(jì)抽回，防止引起注射性胰腺炎。對(duì)于膽總管下段狹窄及惡性腫瘤侵潤(rùn)等影響插管時(shí)需借助導(dǎo)絲幫助，選用可進(jìn)導(dǎo)絲的導(dǎo)管，先在導(dǎo)管內(nèi)灌注2～5ml生理鹽水，一是避免氣泡進(jìn)入膽胰，二是使導(dǎo)絲通過時(shí)順暢。根據(jù)導(dǎo)管的型號(hào)選擇匹配的導(dǎo)絲，通常用06mm的導(dǎo)絲［1］，用單腔導(dǎo)管時(shí)，先將通管鋼絲取出，導(dǎo)絲將由通管鋼絲所在接口進(jìn)入，如造影導(dǎo)管系雙腔導(dǎo)管，導(dǎo)絲由直形接口送入，注射將從側(cè)面接口進(jìn)行。助手一手拿一塊無菌生理鹽水濕紗布，另一手將備好的導(dǎo)絲由導(dǎo)絲套管中抽出放在溫紗布中間，將導(dǎo)絲的先端部經(jīng)由造影導(dǎo)管相應(yīng)的接口中送入，邊從導(dǎo)絲護(hù)套中抽出導(dǎo)絲邊送入導(dǎo)管，注意不要一下抽出太多，使導(dǎo)絲露出太長(zhǎng)，占據(jù)太多空間不利于操作。當(dāng)在內(nèi)鏡下看到導(dǎo)絲先端到達(dá)導(dǎo)管先端，應(yīng)改在X線下插入導(dǎo)絲，不要盲目推進(jìn)，根據(jù)術(shù)者要求，不斷調(diào)整導(dǎo)絲的位置，直至送達(dá)合適位置。在送入導(dǎo)絲時(shí)，用力要均勻，遇有阻力時(shí)不要強(qiáng)行通過，應(yīng)檢查原因。造影導(dǎo)管到位后退出導(dǎo)絲，退導(dǎo)絲時(shí)應(yīng)在X線下，保持導(dǎo)管位置不動(dòng)而退出導(dǎo)絲，退出的導(dǎo)絲在手中盤成大圈，以減少占用空間，全部退出后將導(dǎo)絲放在污染區(qū)內(nèi)待處理。必要時(shí)用切開刀插管(多用于造影困難時(shí))。根據(jù)乳頭形態(tài)選擇合適的切開刀，確認(rèn)切開鋼絲在中立位，交于術(shù)者插入管道送出內(nèi)鏡，術(shù)者將刀對(duì)準(zhǔn)乳頭準(zhǔn)備插管時(shí)，緩慢回收切開鋼絲使導(dǎo)管微向上翹起，術(shù)者常可將導(dǎo)管插入膽總管中，成功后應(yīng)將鋼絲放松至中位，便于導(dǎo)管插入深些，每例患者可聽術(shù)者口令。上述方法均失敗時(shí)，可用針狀切開刀行乳頭開窗術(shù)后再行插管，待造影成功后再行相應(yīng)治療。②EST：行EST手術(shù)前連接好高頻電流機(jī)的電源和各相關(guān)導(dǎo)線，將電極板綁于患者腿部，調(diào)節(jié)電流量，一般3.1～4.0，使用混合電流，以少量多次通電較安全。使用標(biāo)準(zhǔn)切開刀時(shí)，松刀、拉刀應(yīng)根據(jù)術(shù)者的口令，掌握好適宜的力度，乳頭括約肌切開長(zhǎng)度10～12mm，一般不超15mm［2］。采用針狀切開刀行乳頭開窗術(shù)時(shí)，針尖不宜伸出過長(zhǎng)，一般4～5mm為宜，若切開過深可能引起出血穿孔等。鏡下切口有活動(dòng)性出血，可用凝血酶粉500～1000U溶于10～12ml生理鹽水中噴灑，也可用1%的鹽酸腎上腺素注射液加生理鹽水，配成1:10000濃度、用注射針行局部注射，也可用電凝止血等。取石時(shí)應(yīng)在數(shù)字胃腸造影下進(jìn)行，自下而上取石，泥沙樣結(jié)石可用氣囊拉出，氣囊充氣時(shí)，充氣量切勿超過規(guī)定量，防止充氣過量而致氣囊破裂。直徑10mm以下小結(jié)石可用普通網(wǎng)籃取出［3］，微小結(jié)石1次最多取出2塊，切忌3塊或以上結(jié)石同時(shí)拉出，以防切口小而形成堪動(dòng)，若形成堪動(dòng)，可切斷網(wǎng)籃，可用碎石絞柄碎石后再取出網(wǎng)籃。直徑10mm以上的大結(jié)石，可用碎石網(wǎng)籃套住后通過手柄加壓碎石后拉出。整個(gè)操作過程動(dòng)作應(yīng)熟練、輕柔、準(zhǔn)確，保持網(wǎng)籃與膽管走行一致，以免引起膽管穿孔或器械損壞。③鼻膽引流及內(nèi)引流術(shù)：行鼻膽引流術(shù)時(shí)，導(dǎo)絲遠(yuǎn)端需固定在膽管狹窄部以上，然后將引流管插入。留置時(shí)要在術(shù)者退鏡的同時(shí)，邊退鏡邊插管，操作中配合默契，速度均勻，切記為防止導(dǎo)絲滑出而插管過快，退鏡到口腔時(shí)立即扶住鏡身，固定導(dǎo)管，拔出十二指腸鏡。然后用注射器抽出膽汁，注入造影劑以顯示引流管的位置，固定鼻膽管。留置內(nèi)引流管時(shí)，首先進(jìn)行乳頭括約肌小切開，內(nèi)置管通過一根可彎曲的導(dǎo)線，利用推進(jìn)管將其推入膽道，抽出膽汁，注入造影劑，經(jīng)造影確認(rèn)引流通暢后，留置內(nèi)引流管，使其開口十二指腸內(nèi)。整個(gè)手術(shù)過程要始終保持操作的無菌性。

⑶術(shù)后護(hù)理：①及時(shí)取出牙墊，擦凈分泌物扶患者下床。②術(shù)后禁食時(shí)間據(jù)病情遵醫(yī)囑執(zhí)行，常規(guī)靜滴抗生素3天，密切觀察病情變化，如血壓、體溫、脈搏等體征，對(duì)出現(xiàn)腹痛的患者要注意觀察有無腹膜炎體征，及早發(fā)現(xiàn)可能發(fā)生的切開部位出血、腸穿孔、急性胰腺炎等并發(fā)癥盡早治療。如流置鼻膽引流管應(yīng)注意觀察引流情況，引流不暢時(shí)可用溫生理鹽水沖洗，已脫出的引流管要及時(shí)拔去。

討 論

ERCP及EST技術(shù)作為一項(xiàng)微創(chuàng)性治療膽胰疾病的方法，其應(yīng)用范圍和適應(yīng)證也不斷擴(kuò)大［4］，特別適用于年老體弱，不能耐受外科手術(shù)者，而術(shù)前消除患者的顧慮，使之積極與醫(yī)護(hù)人員配合，術(shù)中助手與術(shù)者的密切配合及整個(gè)操作過程的熟練掌握，是保證治療成功的關(guān)鍵。采用積極有效的護(hù)理，對(duì)減輕患者痛苦、挽救生命，提高患者的生活質(zhì)量有著重要的意義，由于目前此項(xiàng)技術(shù)開展例數(shù)尚少，所以大量護(hù)理工作還有待于進(jìn)一步研究、總結(jié)和提高。

參考文獻(xiàn)

1 消化內(nèi)鏡護(hù)理及技術(shù)，2009.

2 顧志漢，徐進(jìn)康，等.內(nèi)鏡乳頭括約肌切開術(shù)治療胰膽管疾病236例分析.中華消化內(nèi)鏡雜志，2001，18(5):299-300.

3 消化內(nèi)鏡護(hù)理及技術(shù)，2009.

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