摘要：隨著醫(yī)療保險(xiǎn)體制的日益完善，參保人員的數(shù)量增多，醫(yī)療保險(xiǎn)種類不斷豐富，對(duì)醫(yī)保償付的速度與質(zhì)量的要求越來(lái)越高，要做到實(shí)時(shí)、準(zhǔn)確的償付，對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)實(shí)行計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)管理勢(shì)在必行。文章論述了醫(yī)院中計(jì)算機(jī)信息管理系統(tǒng)與醫(yī)保管理系統(tǒng)的統(tǒng)一網(wǎng)絡(luò)化管理的實(shí)現(xiàn)技術(shù)。

關(guān)鍵詞：醫(yī)療保險(xiǎn)；計(jì)算機(jī)；信息管理；網(wǎng)絡(luò)化管理

中圖分類號(hào)：TP393.0 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號(hào)：1006-8228(2011)09-62-02

0 引言

隨著計(jì)算機(jī)軟件的迅猛發(fā)展，國(guó)內(nèi)許多醫(yī)保系統(tǒng)也實(shí)現(xiàn)了計(jì)算機(jī)化管理，但如何能夠?qū)⑨t(yī)院管理系統(tǒng)與醫(yī)保系統(tǒng)結(jié)合起來(lái)，減少不必要的手續(xù)，方便患者就醫(yī)，是迫切需要解決的問(wèn)題。醫(yī)保的計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)化管理將大大改善患者的醫(yī)保就醫(yī)程序，促進(jìn)醫(yī)保改革的發(fā)展，使醫(yī)保就醫(yī)變得更加方便、快捷。

1 醫(yī)療保險(xiǎn)的計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)化的收費(fèi)

在以往的醫(yī)保收費(fèi)中，雖然也借助于計(jì)算機(jī)操作，但大多數(shù)屬于單險(xiǎn)種單機(jī)操作，一臺(tái)計(jì)算機(jī)對(duì)應(yīng)一種醫(yī)保，不與醫(yī)院管理系統(tǒng)相聯(lián)；而且在醫(yī)院管理系統(tǒng)中錄入完患者的帳目后，還要在醫(yī)?？蛻舳松显龠M(jìn)行一次錄入操作。這不但浪費(fèi)了很多的人力、物力，還容易在錄入的過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)誤，產(chǎn)生漏帳、錯(cuò)帳等現(xiàn)象。因此現(xiàn)行的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度所采用的結(jié)算模式必須使用計(jì)算機(jī)信息系統(tǒng)管理。醫(yī)保支付計(jì)算的方法比較復(fù)雜，手工模式很難實(shí)現(xiàn)，需要借助于計(jì)算機(jī)自動(dòng)計(jì)算。

在結(jié)算方式上，醫(yī)療保險(xiǎn)的結(jié)算分兩個(gè)階段：第一個(gè)階段為參保病人和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的結(jié)算，第二個(gè)階段為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)社會(huì)保險(xiǎn)中心(醫(yī)保中心)的結(jié)算。在結(jié)算方位上則分為住院和門(mén)診兩個(gè)結(jié)算方位。

1.1基于結(jié)算方位上的支付方法

門(mén)診病人就診基本都采用了IC卡，這就要求醫(yī)院門(mén)診要配有IC卡讀卡器。不同的醫(yī)保讀卡器是不同的，比如我們醫(yī)院使用的是市醫(yī)保和鐵路醫(yī)保兩種不同的讀卡器。門(mén)診收款員將患者實(shí)付金額錄入到醫(yī)院管理系統(tǒng)，同時(shí)上傳到醫(yī)保中心，醫(yī)保中心計(jì)算機(jī)按相關(guān)的計(jì)算方式進(jìn)行計(jì)算，或醫(yī)保支付統(tǒng)籌，或扣卡中帳戶余額，使患者的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行實(shí)報(bào)實(shí)銷。

住院患者則在入院時(shí)提供IC卡，這同時(shí)就在醫(yī)保中心進(jìn)行了醫(yī)保患者入院登記。病人在院期間，由病房護(hù)士每天將病人的全部醫(yī)囑辦理輸入計(jì)算機(jī)，由計(jì)算機(jī)統(tǒng)自動(dòng)按醫(yī)保計(jì)算方式進(jìn)行計(jì)算并自動(dòng)劃價(jià)收費(fèi)；病人出院時(shí)由計(jì)算機(jī)結(jié)算并打印費(fèi)用細(xì)目，在此過(guò)程中醫(yī)療費(fèi)用計(jì)算完畢或醫(yī)保支付統(tǒng)籌或扣卡中錢，患者費(fèi)用已進(jìn)行實(shí)報(bào)實(shí)銷。

門(mén)診與住院費(fèi)用醫(yī)療機(jī)構(gòu)可與醫(yī)保中心進(jìn)行對(duì)帳，并持報(bào)表到醫(yī)保中心進(jìn)行返款。

1.2基于結(jié)算的支付方法

參保病人和定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的結(jié)算。參保病人在與醫(yī)院管理系統(tǒng)結(jié)算的同時(shí)也在與社會(huì)保險(xiǎn)中心(醫(yī)保中心)結(jié)算，兩方同步并實(shí)現(xiàn)實(shí)時(shí)支付。保證了定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與社會(huì)保險(xiǎn)中心的數(shù)據(jù)一致。

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與社會(huì)保險(xiǎn)中心(醫(yī)保中心)的結(jié)算。醫(yī)保中心根據(jù)參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診過(guò)程中產(chǎn)生的醫(yī)療信息，進(jìn)行審核、管理處理，再根據(jù)醫(yī)療保險(xiǎn)及醫(yī)療服務(wù)協(xié)議、每月醫(yī)院打印出的報(bào)表、醫(yī)保中心打印出的報(bào)表對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院進(jìn)行償付。

2 建立醫(yī)療管理系統(tǒng)與醫(yī)保系統(tǒng)的對(duì)口

對(duì)口涉及到雙方醫(yī)保程序?qū)蛹败浖壿媽?duì)接。

2.1醫(yī)保程序?qū)?/p>

為了實(shí)現(xiàn)醫(yī)院與醫(yī)保雙方程序?qū)?，需將醫(yī)院管理系統(tǒng)中的藥品、檢查項(xiàng)目、治療項(xiàng)目、護(hù)理項(xiàng)目等價(jià)目表目錄與醫(yī)保中心的醫(yī)保目錄收費(fèi)項(xiàng)目進(jìn)行對(duì)照，建立聯(lián)系。為便于醫(yī)保結(jié)算和審核監(jiān)控，還要對(duì)醫(yī)院各收費(fèi)項(xiàng)目與醫(yī)保中心制定的項(xiàng)目字典中的相應(yīng)項(xiàng)目進(jìn)行匹配。項(xiàng)目字典是根據(jù)國(guó)家勞動(dòng)和社會(huì)保障部等五部委有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)制定nJ的，字典中每個(gè)項(xiàng)目都標(biāo)記了項(xiàng)目類別、費(fèi)用限價(jià)、控制比例、使用權(quán)限等醫(yī)保屬性。將字典與醫(yī)院數(shù)據(jù)庫(kù)中相應(yīng)項(xiàng)目進(jìn)行匹配，能及時(shí)準(zhǔn)確地結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用，監(jiān)控所有費(fèi)用支出，審查患者所收費(fèi)用是否為醫(yī)保收費(fèi)。

需注意的是，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的相關(guān)醫(yī)療信息須及時(shí)準(zhǔn)確地上傳。醫(yī)院應(yīng)實(shí)時(shí)地將病人的基本情況、疾病基本情況、所花費(fèi)用等信息上傳給醫(yī)保中心信息管理處；應(yīng)嚴(yán)格按照基本醫(yī)療保險(xiǎn)信息管理系統(tǒng)的要求，真實(shí)、準(zhǔn)確、完整、規(guī)范地向醫(yī)保中心上傳參?；颊吒黜?xiàng)醫(yī)療信息；醫(yī)保用藥及診療和服務(wù)項(xiàng)目等必須與病歷或醫(yī)囑咐的內(nèi)容一致。醫(yī)保中心應(yīng)定期到定點(diǎn)醫(yī)院調(diào)出醫(yī)保病人病歷進(jìn)行審查。

2.2軟件邏輯對(duì)接

醫(yī)療保險(xiǎn)的醫(yī)院結(jié)算系統(tǒng)總體邏輯結(jié)構(gòu)主要是由前臺(tái)接口和后臺(tái)服務(wù)兩部份組成。后臺(tái)服務(wù)包括數(shù)據(jù)庫(kù)和應(yīng)用服務(wù)器兩個(gè)層次。數(shù)據(jù)庫(kù)提供結(jié)算數(shù)據(jù)的提取和存儲(chǔ)，應(yīng)用服務(wù)器實(shí)現(xiàn)醫(yī)保結(jié)算的業(yè)務(wù)處理。前臺(tái)接口主要實(shí)現(xiàn)與后臺(tái)應(yīng)用服務(wù)器的數(shù)據(jù)實(shí)時(shí)交互以及實(shí)現(xiàn)IC卡的讀入。因此從總體技術(shù)架構(gòu)來(lái)看系統(tǒng)是屬于C／SIS三層構(gòu)架。

采用C／S／S三層構(gòu)架，可以給HIS系統(tǒng)提供一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)的接口，包括IC卡近代制模塊、數(shù)據(jù)交互模塊等供HIS系統(tǒng)統(tǒng)嵌入，這樣在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的本地?cái)?shù)據(jù)庫(kù)可以只存放藥品目錄、診療目錄、就診費(fèi)用明細(xì)等HIS系統(tǒng)相關(guān)的信息，而參保人個(gè)人帳戶數(shù)據(jù)、結(jié)算支付信息等關(guān)鍵數(shù)據(jù)實(shí)時(shí)上傳存放在醫(yī)保中心。參保人員在定點(diǎn)醫(yī)院結(jié)算時(shí)，客戶端將醫(yī)保就診信息、費(fèi)用明細(xì)作為入?yún)⒄{(diào)用前臺(tái)接口，前臺(tái)接口把數(shù)據(jù)傳輸?shù)结t(yī)保中心的應(yīng)用服務(wù)器，由應(yīng)用服務(wù)器的業(yè)務(wù)邏輯層進(jìn)行計(jì)算，并將計(jì)算結(jié)果始統(tǒng)、金額、個(gè)人帳戶支付金額作為出參返回前臺(tái)接口。

3 如何確保系統(tǒng)的網(wǎng)絡(luò)安全

醫(yī)院的計(jì)算機(jī)系統(tǒng)或醫(yī)保系統(tǒng)一旦崩潰，將會(huì)造成無(wú)法估計(jì)的損失。因此如何加強(qiáng)醫(yī)院和醫(yī)保系統(tǒng)計(jì)算機(jī)數(shù)據(jù)的安全性和可靠性就成為一個(gè)迫切需要解決的問(wèn)題。

對(duì)最上層的服務(wù)器和數(shù)據(jù)庫(kù)來(lái)說(shuō)，保證所提供服務(wù)的可靠性和不間斷性以及數(shù)據(jù)存儲(chǔ)的安全是決定一個(gè)信息系統(tǒng)安全的關(guān)鍵。為此，首先必須使用不間斷電源，保證服務(wù)器全天不間斷工作，防止停電造成的數(shù)據(jù)庫(kù)損壞。對(duì)于中心服務(wù)器，目前大部分醫(yī)院采用的是雙機(jī)熱備份+磁盤(pán)陣列柜的模式，當(dāng)一個(gè)服務(wù)器發(fā)生故障時(shí)，備份服務(wù)器能在十幾秒的時(shí)間內(nèi)得以切換，啟動(dòng)數(shù)據(jù)庫(kù)，一般能在幾分鐘內(nèi)恢復(fù)業(yè)務(wù)處理。這種方法只做到了一臺(tái)服務(wù)器出現(xiàn)故障時(shí)，能保證信息系統(tǒng)的正常運(yùn)行，如果陣列出現(xiàn)故障，整個(gè)系統(tǒng)仍要停止運(yùn)行，所以，一般在條件允許的情況下應(yīng)該備有應(yīng)急服務(wù)器。應(yīng)急服務(wù)器在日常工作時(shí)，通過(guò)數(shù)據(jù)庫(kù)的備份服務(wù)實(shí)時(shí)地進(jìn)行異地備份，保證數(shù)據(jù)與中心服務(wù)器的同步，當(dāng)雙機(jī)服務(wù)器或陣列出現(xiàn)故障時(shí)，系統(tǒng)能順利轉(zhuǎn)移到應(yīng)急服務(wù)器上運(yùn)行，所有用戶的使用方法保持不變，患者數(shù)據(jù)信息連續(xù)。采用這種方法不僅可方便操作人員，而且可大大提高系統(tǒng)的安全性。

4 結(jié)束語(yǔ)

隨著市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的不斷發(fā)展，相信人們對(duì)就醫(yī)質(zhì)量的期待將會(huì)不斷提高，從而對(duì)醫(yī)保賠付的管理也會(huì)提出更高的要求，這就需要醫(yī)保管理部門(mén)與醫(yī)院信息管理部門(mén)加強(qiáng)合作，配置更加大型的硬件設(shè)施，在完善現(xiàn)有的網(wǎng)絡(luò)化管理的同時(shí)，尋求更加合理、更加快速、更加安全的管理方式，以更好地為廣大參保人員服務(wù)。