張世強(qiáng) 高媛媛

（榆林市第二醫(yī)院麻醉科，陜西 榆林 719000）

安全是麻醉永恒的主題。在我國(guó)，麻醉科早就被衛(wèi)生部確定為臨床一線科室，麻醉科醫(yī)生也都應(yīng)該是正規(guī)醫(yī)學(xué)院校畢業(yè)，有執(zhí)業(yè)醫(yī)師執(zhí)照的臨床醫(yī)生，但是絕大多數(shù)老百姓仍然認(rèn)為"麻醉就是打一針就完事"，麻醉操作的都是"麻醉師傅"，對(duì)麻醉工作和常識(shí)的缺乏了解可見一斑，這也導(dǎo)致了患者及其家屬對(duì)麻醉醫(yī)生的醫(yī)囑不屑一顧，從而導(dǎo)致麻醉意外的發(fā)生。

1.影響麻醉安全的因素

現(xiàn)代麻醉學(xué)的發(fā)展已經(jīng)有一個(gè)世紀(jì)的漫長(zhǎng)歷史了，不論是基礎(chǔ)理論的研究、還是麻醉人才的培養(yǎng)，先進(jìn)儀器設(shè)備的出現(xiàn)都取得了令人矚目的成績(jī)。但每年仍有麻醉死亡事件的發(fā)生，這是不爭(zhēng)的事實(shí)。眾所周知，影響麻醉安全的因素比較多，文章筆者結(jié)合自己長(zhǎng)期以來工作的經(jīng)驗(yàn)和體會(huì)，對(duì)其中主要因素做一分析。

1.1 病人因素。病人所患外科疾病的部位、性質(zhì)及嚴(yán)重程度、年齡、體質(zhì)、重要器官功能狀況、個(gè)體差異和遺傳特質(zhì)是影響麻醉安全的首要因素。有可能直接干擾呼吸、循環(huán)功能的外科疾病，已造成機(jī)體嚴(yán)重內(nèi)環(huán)境紊亂或多器官功能障礙的病情、病人年齡愈大或愈小、過度肥胖或消瘦、心、肺、內(nèi)分泌并存癥愈多對(duì)麻醉安全的威脅愈大，風(fēng)險(xiǎn)性明顯增加。

1.2 麻醉因素。麻醉人員的業(yè)務(wù)能力和責(zé)任心是影響麻醉安全的決定因素。麻醉醫(yī)師的業(yè)務(wù)能力應(yīng)包括麻醉專業(yè)及相關(guān)基礎(chǔ)理論知識(shí)、操作技能、臨床經(jīng)驗(yàn)、應(yīng)變能力等，對(duì)從事麻醉工作的人員均應(yīng)要求具備這些基本的業(yè)務(wù)能力。

1.3 外科手術(shù)醫(yī)生配合對(duì)保證麻醉安全的重要性。外科疾病的治療是一個(gè)系統(tǒng)、綜合處置的過程，治病的目的一是延長(zhǎng)生命，二是提高生命質(zhì)量，因而手術(shù)和麻醉的首要前提是安全。

1.4 儀器、設(shè)備的因素。隨著醫(yī)學(xué)工程技術(shù)的發(fā)展，各種高級(jí)麻醉機(jī)、多功能監(jiān)測(cè)設(shè)備、輸注泵和新的麻醉技術(shù)層出不窮，它們的使用為麻醉的實(shí)施和管理提供了方便，很大程度上提高了麻醉的質(zhì)量和安全性。但有兩種現(xiàn)象值得重視：一是過度依賴和相信現(xiàn)代化儀器設(shè)備，不客觀分析監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)的真?zhèn)?，忽略或放棄?duì)病人的直接觀察，喪失了處理病情變化的最好時(shí)機(jī)。二是不重視必要的麻醉、監(jiān)測(cè)和搶救設(shè)備的配備，冒然實(shí)施麻醉，一旦出現(xiàn)險(xiǎn)情，后患無窮。

2.消除影響麻醉因素的措施

2.1 加強(qiáng)臨床監(jiān)測(cè)管理

近年來，老年和危重病人增多，各科手術(shù)范圍不斷擴(kuò)大，要求在麻醉和手術(shù)期間加強(qiáng)監(jiān)控病人呼吸和循環(huán)等生命體征，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化，進(jìn)行有效的搶救和治療，提高麻醉和手術(shù)安全及重危病人搶救成功率。

現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，為我們提供了許多可供選擇的監(jiān)測(cè)手段和工具，至今仍不斷有新的監(jiān)測(cè)技術(shù)逐步應(yīng)用于臨床，為提高麻醉安全服務(wù)。如：肌松監(jiān)測(cè)儀、經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖等合理運(yùn)用各種監(jiān)測(cè)儀器和手段，使麻醉醫(yī)生能夠更快地觀察到比臨床體征表現(xiàn)更早的生理改變。但人的因素永遠(yuǎn)是最重要的因素。高性能的儀器設(shè)備由具有高素質(zhì)的人才科學(xué)、合理地使用，才有可能發(fā)揮其最大功效。另外，臨床醫(yī)生切不可過度地依賴于儀器，一旦儀器設(shè)備出現(xiàn)故障，給臨床醫(yī)生提供錯(cuò)誤的信息，有可能導(dǎo)致各種意想不到的后果。

2.2 加強(qiáng)儀器與設(shè)備的正確使用

優(yōu)良的儀器與設(shè)備必須能夠合理使用才能真正發(fā)揮其功效。如果使用不當(dāng)，可能給麻醉醫(yī)務(wù)人員提供錯(cuò)誤信息，導(dǎo)致錯(cuò)誤的處理，后果同樣不堪設(shè)想。因此，作為當(dāng)代的麻醉醫(yī)務(wù)人員必須投入更大的精力學(xué)習(xí)和運(yùn)用新業(yè)務(wù)、新技術(shù)、新儀器、新設(shè)備、新材料。

未來麻醉技術(shù)的發(fā)展趨勢(shì)，一是吸入麻醉日漸增多，二是監(jiān)測(cè)技術(shù)手段逐漸完善。我國(guó)50-60年代，由于乙醚麻醉的明顯缺點(diǎn)，硬膜外麻醉開始占主導(dǎo)地位。70年代以后，含氟吸入性全麻藥已取代乙醚，再加上肌松藥的普及，吸入全麻的可控性及其優(yōu)越性己被人們所認(rèn)識(shí)，硬膜外麻醉的缺點(diǎn)與不足便日顯突出，故其適應(yīng)范圍正逐步縮小，但仍不失為一種良好的麻醉方法。監(jiān)測(cè)技術(shù)的普及與提高，尤其是呼吸、循環(huán)系統(tǒng)的無創(chuàng)性連續(xù)監(jiān)測(cè)，使病人體內(nèi)微小的病理變化得以成為可視性、實(shí)時(shí)性的參數(shù)顯示出來，從而顯著地提高了麻醉的安全性。隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)實(shí)力的增強(qiáng)，可以毫不夸張地說，21世紀(jì)將是普及職醉監(jiān)測(cè)技術(shù)的新時(shí)代。

2.3 加強(qiáng)技術(shù)骨干人員的管理

培養(yǎng)高質(zhì)量人員，增加技術(shù)骨干，合理人員編配，配備必要的儀器設(shè)備和藥品，建立質(zhì)量保證體系。人是最主要的，要時(shí)刻有準(zhǔn)備的頭腦，清醒的頭腦和聰明的頭腦，加強(qiáng)學(xué)習(xí)，虛心向上級(jí)醫(yī)師及同行學(xué)習(xí)，理論聯(lián)系實(shí)際，要會(huì)綜合分析，抓主要矛盾。要掌握麻醉機(jī)性能，正確認(rèn)識(shí)監(jiān)測(cè)儀的作用。

2.4 規(guī)范住院醫(yī)師的培訓(xùn)

住院醫(yī)師的嚴(yán)格培訓(xùn)是提高麻醉安全性的必要保證，怎樣保證國(guó)內(nèi)所有麻醉醫(yī)師均接受嚴(yán)格的住院醫(yī)師培訓(xùn)，是國(guó)家各級(jí)衛(wèi)生主管部門，醫(yī)科院校和?？茖W(xué)會(huì)的共同任務(wù)。

2.5 建立完整的技術(shù)與操作規(guī)范與標(biāo)準(zhǔn)

現(xiàn)階段，醫(yī)院應(yīng)制定麻醉醫(yī)師操作常規(guī)，肺動(dòng)脈置管常規(guī)，圍術(shù)期食道超聲檢查常規(guī) ，困難氣道處理常規(guī)，血液制品使用常規(guī)，非麻醉醫(yī)師使用麻醉品常規(guī)，急慢性疼痛治療常規(guī)，癌癥疼痛治療常規(guī)，產(chǎn)科麻醉常規(guī)等操作常規(guī)與操作指南。這些常規(guī)與指南對(duì)于醫(yī)師規(guī)范麻醉操作能起到積極的作用，明顯地降低圍術(shù)期死亡率的發(fā)生。同時(shí)，在技術(shù)與藥物及麻醉理論的不斷進(jìn)步的引領(lǐng)下下，特別是脈搏血氧飽和度儀與呼吸末二氧化碳監(jiān)測(cè)儀這兩大新的監(jiān)測(cè)項(xiàng)目的常規(guī)使用，使麻醉監(jiān)測(cè)更加全面，加上更好的麻醉藥物、麻醉機(jī)設(shè)計(jì)的改進(jìn)使麻醉更加安全了。

除此之外，在文章的1.3章節(jié)里提到，在麻醉的時(shí)候要加強(qiáng)和外科手術(shù)醫(yī)生的配合，方能起到更加安全的效果。在這，筆者對(duì)其做一簡(jiǎn)單闡述。

如何爭(zhēng)取外科手術(shù)醫(yī)生的配合，這要追溯到麻醉學(xué)的興起。麻醉學(xué)是從外科學(xué)的一個(gè)分支發(fā)展起來的新興學(xué)科，在幾代麻醉工作者的艱苦創(chuàng)業(yè)和努力下，國(guó)內(nèi)的許多醫(yī)院都有獨(dú)立的麻醉科，麻醉隊(duì)伍不斷擴(kuò)大，層次不斷提高。但從整體而言，與其他外科學(xué)科相比，麻醉人員的規(guī)模、學(xué)歷、職稱比例、學(xué)術(shù)成就、業(yè)務(wù)發(fā)展等方面都有較大差距。在一些基層醫(yī)院，麻醉主力多為中專學(xué)歷的醫(yī)生和護(hù)士，甚至為衛(wèi)生員兼任，麻醉只是依附外科的一個(gè)小組。常常是手術(shù)麻醉外科醫(yī)生說了算，有并發(fā)癥或意外推卸責(zé)任歸罪麻醉，許多麻醉醫(yī)生感到委屈，處于被動(dòng)的防御地位，所以爭(zhēng)取和外科手術(shù)醫(yī)生的配合，在麻醉時(shí)很重要。

麻醉的風(fēng)險(xiǎn)臨界于生與死之間，可以在短時(shí)間內(nèi)發(fā)生生與死的變化，并非故弄玄虛。麻醉安全情系千家萬戶，進(jìn)一步宣傳麻醉，讓社會(huì)了解有關(guān)麻醉的基本知識(shí)，讓手術(shù)醫(yī)生認(rèn)識(shí)影響麻醉安全的因素，牢固樹立安全麻醉的意識(shí)是麻醉隊(duì)伍本身義不容辭的責(zé)任和義務(wù)。

[1]楊云麗、董發(fā)團(tuán)、李棋.麻醉醫(yī)生術(shù)前訪視在手術(shù)安全中的作用.[期刊論文]-中國(guó)衛(wèi)生質(zhì)量管理2010(2).

[2].鄧碩曾、葉菱.直面麻醉相關(guān)死亡率如何提高麻醉安全性.[期刊論文]臨床麻醉學(xué)雜志2006.

[3]常也恬、于布為主編.麻醉科臨床進(jìn)修手冊(cè)第1版長(zhǎng)沙:湖南科學(xué)技術(shù)出版社.2004,299～309.