摘 要：目的：觀察外剝內(nèi)扎加黏膜松解術(shù)治療環(huán)狀混合痔的臨床療效。 方法：將2008年10月~2010年10月采用外剝內(nèi)扎加黏膜松解術(shù)治療環(huán)狀混合痔80例，并以傳統(tǒng)外剝內(nèi)扎術(shù)治療的60例患者作為對(duì)照組，對(duì)比2組患者的療效及并發(fā)癥。 結(jié)果：2組臨床療效及術(shù)后出血無顯著性差異（P>0.05），但治療組術(shù)后肛門狹窄及肛門水腫明顯低于對(duì)照組（P<0.05）。 結(jié)論：外剝內(nèi)扎加黏膜松解術(shù)治療環(huán)狀混合痔明顯減少術(shù)后肛門狹窄、肛門水腫，避免了術(shù)后復(fù)發(fā)，縮短住院時(shí)間，減輕患者負(fù)擔(dān)。
　　關(guān)鍵詞：混合痔；手術(shù)；療效
　　中圖分類號(hào)：R266文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B
　　文章編號(hào)：1007-2349（2011）03-0016-02
　　采用外剝內(nèi)扎加黏膜松解術(shù)治療環(huán)狀混合痔80例，與傳統(tǒng)外剝內(nèi)扎術(shù)治療環(huán)狀混合痔60例進(jìn)行療效比較，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。
　　1 資料與方法
　　1.1 臨床資料 治療組80例、對(duì)照組60例，均為環(huán)狀混合痔Ⅲ ～Ⅳ期，痔核分顆均在6顆以上患者。排除對(duì)象為18歲以下或65歲以上患者，妊娠或哺乳期婦女，合并心腦血管、肝、腎和造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病，精神疾病者。2組年齡、病程、病情無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05），具有可比性。
　　1.2 治療方法
　　1.2.1 對(duì)照組 骶管麻醉，取左側(cè)或右側(cè)臥位，常規(guī)消毒鋪巾，擴(kuò)肛后探查，視環(huán)狀混合痔自然分段情況及內(nèi)、外痔環(huán)形占肛管粘膜情況，設(shè)計(jì)手術(shù)方式，一般混合痔自然分段明顯且占肛周小的，行外剝內(nèi)扎術(shù)：以彎鉗夾齒線上內(nèi)痔部分達(dá)肛門白線處，于外痔隆起適當(dāng)處V形切開皮膚、皮下組織，顯露曲張靜脈，彎血管鉗鈍性剝離切除曲張靜脈及增生結(jié)締組織；10號(hào)絲線貫穿縫扎內(nèi)痔基底部頂端，對(duì)合皮膚整齊，行“8”字結(jié)扎；切除結(jié)扎痔核上1/3組織，用同法處理其他點(diǎn)位痔核；修剪肛緣皮膚使平整。亞甲藍(lán)合布比卡因行肛周皮下神經(jīng)阻滯術(shù)，肛內(nèi)凡士林紗條填塞，加壓包扎。術(shù)后處理：半流質(zhì)飲食，抗生素靜滴，潤(rùn)腸通便，便后坐浴沖洗，每日換藥，理療。
　　1.2.2 治療組 外剝內(nèi)扎術(shù)與對(duì)照組一致。痔核之間保留黏膜不足0.5 cm，相鄰結(jié)扎庤核之間張力大者行黏膜松解術(shù)：予電刀于結(jié)扎痔核之間縱行切開黏膜松解，注意切口延伸不宜過深，頂端達(dá)肛竇處以緩解黏膜張力為度，下緣達(dá)肛緣皮下；術(shù)后處理同對(duì)照組。
　　1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行分析。
　　2 療效標(biāo)準(zhǔn)與治療結(jié)果
　　2.1 療效標(biāo)準(zhǔn)
　　2.1.1 臨床療效標(biāo)準(zhǔn) 以1994年出版的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》為標(biāo)準(zhǔn)。治愈：癥狀消失，痔消失；好轉(zhuǎn)：癥狀改善，痔核變??；未愈：癥狀、體征均無變化［1］。
　　2.1.2 并發(fā)癥評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)
　　2.1.2.1 肛門狹窄的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) 0分：無狹窄；1分：輕度狹窄，大便變細(xì)，指診時(shí)食指能通過，但肛門口較緊；2分：中度狹窄，大便排出困難，指診時(shí)食指通過較困難；3分：重度狹窄，大便排出極困難，指診時(shí)食指不能納入肛內(nèi)［2］。
　　2.1.2.2 出血評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) 0分：無出血；1分：出血，手紙上可見血跡；2分：便后滴血；3分：噴射狀出血。
　　2.1.2.3 肛門水腫的標(biāo)準(zhǔn) 0分：無水腫；1分：輕度水腫（<1/4肛周面積）；2分：中度水腫（1/4～1/2肛周面積）；3分：重度水腫（>1/2肛周面積）。
　　2.2 治療結(jié)果 見表1、表2。
　　由表1和表2可見治療組和對(duì)照組在治愈率及術(shù)后出血上無明顯差異；在術(shù)后水腫、肛門狹窄并發(fā)癥程度上比較有明顯差異（P<0.05）。表明術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生程度及發(fā)生率治療組明顯低于對(duì)照組。其中對(duì)照組肛門狹窄病例，后經(jīng)定期擴(kuò)肛后治愈，明顯水腫病例均作修剪處理。治療組手術(shù)患者均未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。
　　3 討論
　　混合痔是指痔位于齒狀線上下，表面同時(shí)為直腸黏膜和肛管皮膚所覆蓋。若混合痔圍繞直腸肛管一周，即稱為環(huán)狀混合痔［3］，是痔瘡發(fā)展的最后階段，手術(shù)目的是治愈痔疾，同時(shí)又能縮短治愈時(shí)間，最大限度地保護(hù)肛門功能［4］。
　　傳統(tǒng)外剝內(nèi)扎術(shù)手術(shù)創(chuàng)面大，用于治療環(huán)狀混合痔時(shí)常出現(xiàn)術(shù)后肛門狹窄、肛門水腫、切口有不同程度的疼痛等并發(fā)癥。1998年意大利學(xué)者longo提出通過直腸下端黏膜及黏膜下組織環(huán)形切除術(shù)治療Ⅲ、Ⅳ度環(huán)形脫垂性內(nèi)痔的手術(shù)方法（PPH）［5］，該方法可以使脫垂肛墊復(fù)位，同時(shí)阻斷痔上動(dòng)脈對(duì)痔區(qū)的血液供應(yīng)，術(shù)后痔體萎縮，痔吻合器切除術(shù)很好地保護(hù)了肛門功能，并能使脫垂的肛墊復(fù)位，操作簡(jiǎn)便，術(shù)后痛苦較小，但PPH手術(shù)也有它的缺點(diǎn)，首先吻合器費(fèi)用昂貴，且手術(shù)具有一定的并發(fā)癥，所以PPH應(yīng)當(dāng)只是對(duì)傳統(tǒng)手術(shù)方法的一種補(bǔ)充，而不是取代［6］；其次，2006版的痔的臨床治療指南指出PPH手術(shù)適應(yīng)證是環(huán)狀脫垂的Ⅲ、Ⅳ度內(nèi)痔和反復(fù)出血的II度內(nèi)痔，適應(yīng)癥范圍相對(duì)小，對(duì)外痔為主的混合痔和單個(gè)脫垂的內(nèi)痔不宜進(jìn)行PPH手術(shù)［7］。
　　目前環(huán)狀混合痔的治療方法種類繁多，傳統(tǒng)的外剝內(nèi)扎術(shù)不斷結(jié)合其他術(shù)式作為補(bǔ)充，而新興的保留肛墊或齒線術(shù)漸成潮流。在選擇手術(shù)方式時(shí)，必須充分兼顧治療徹底性和保護(hù)肛門功能，采用個(gè)體化手術(shù)方案，才能達(dá)到最佳的治療效果。環(huán)狀混合痔的臨床治療既要保證療效，一次性消除病患，又要最大限度地保護(hù)肛門的正常功能。因其外痔部分環(huán)狀連接，痔核內(nèi)多伴有無數(shù)小血栓、增生曲張的靜脈叢及廣泛的結(jié)締組織增生，內(nèi)痔部分也廣泛地粘連。傳統(tǒng)的外剝內(nèi)扎術(shù)治療徹底，但保留的肛管上皮及粘膜相對(duì)較少，肛墊切除較多，術(shù)后肛門生理結(jié)構(gòu)和功能有一定的損傷，易出現(xiàn)肛管狹窄導(dǎo)致排便困難，創(chuàng)面過大或肛門水腫，愈合時(shí)間長(zhǎng)。
　　本術(shù)式優(yōu)點(diǎn)：此方法操作簡(jiǎn)單，松解了結(jié)扎痔核之間的黏膜橋，減少了張力，經(jīng)疤痕填塞擴(kuò)大了肛管內(nèi)徑，保證了肛門舒張功能。既避免了單純外剝內(nèi)扎術(shù)因肛管直腸黏膜縱形切除過多造成肛門狹窄的弊端，又避免了術(shù)后肛門水腫，減少了術(shù)后復(fù)發(fā)，并縮短住院時(shí)間，減輕患者負(fù)擔(dān)。
　　本術(shù)式應(yīng)注意幾點(diǎn)：（1）術(shù)中查清痔的分布，設(shè)計(jì)好外剝內(nèi)扎部位，以及保留肛管、黏膜橋的部位及數(shù)量。一般做2～4個(gè)粘膜切口，保留皮橋?qū)挾?gt;0.5 cm、黏膜橋>0.3 cm；（2）盡量不損傷齒狀線，保留其原有的功能；（3）行粘膜松解切口時(shí)最好使用電刀以防止粘膜出血；（4）松解切口深度不宜超過外括約肌淺層；（5）內(nèi)痔縫扎線不宜在同一水平面，防止直腸下段狹窄。
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