關鍵詞：夏惠明；插法；粘連期；肩周炎；名醫(yī)經(jīng)驗
　　中圖分類號：R274.31文獻標識碼：A
　　文章編號：1007-2349（2011）03-0001-03
　　夏惠明教授是云南省名中醫(yī)，手法宗一指禪推法、丁氏法和內功推拿，倡導中西醫(yī)結合，辨證辨病施術。老師從醫(yī)40余年，注重中西手法互補，主張“筋重于骨”，運用“插法”治療肩關節(jié)周圍炎，取得顯著的臨床療效。筆者有幸跟師，臨證學習，頗受教益，現(xiàn)將導師治療粘連期肩周炎的經(jīng)驗介紹如下。
　　肩關節(jié)周圍炎是指肩關節(jié)及其周圍的軟組織（肌肉、肌腱、滑囊和關節(jié)囊等）損傷或退變，致局部產(chǎn)生無菌性炎癥，從而引起肩部疼痛和肩關節(jié)活動受限為主癥的一種常見疾病。粘連期肩周炎，肩關節(jié)周圍疼痛或減輕，但肩關節(jié)活動受限日益加重，肩關節(jié)各方向活動均受限，甚至影響日常生活。導師概括其病變特點為“廣泛”，即疼痛范圍廣泛、功能受限廣泛。認為本病是年老體弱、肝腎不足、氣血虧虛，風寒濕邪乘虛而入，傷及肩周筋脈，致使氣血不通而病。即中醫(yī)理論所謂“邪之所湊，其氣必虛”。若外傷勞損，氣滯血瘀亦可致肩痛凝滯。肩痛日久，筋脈失養(yǎng)，則肌肉萎陷，關節(jié)僵硬。
　　1 臨床資料
　　1.1 診斷依據(jù) 參照中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標準《中醫(yī)病證診斷療效標準》中“肩關節(jié)周圍炎的診斷依據(jù)”［1］。（1）慢性勞損，外傷筋骨，氣血不足復感受風寒濕邪所致；（2）好發(fā)年齡在50歲左右，女性發(fā)病率高于男性，右肩多于左肩，多見于體力勞動者，多為慢性發(fā)??；（3）肩周疼痛，以夜間為甚，常因天氣變化及勞累而誘發(fā)，肩關節(jié)活動功能障礙；（4）肩部肌肉萎縮，肩前、后、外側均有壓痛，外展功能受限明顯，出現(xiàn)典型的"扛肩"現(xiàn)象；（5）X線檢查多為陰性，病程久者可見骨質疏松；（6）粘連期的臨床病情分期參照《肩周炎》標準［2］：肩痛較輕，但疼痛酸重不適，肩關節(jié)功能活動受限嚴重，各方向的活動范圍明顯縮小，甚至影響日常生活。
　　1.2 一般資料 61例患者中，男29例，女32例；年齡36歲～72歲，平均49.3歲；病程<3月16例，3月～6月19例，6月～12月15例，>1 a 11例，平均9個月；左肩患者27例，右肩患者32例，雙肩患者2例。
　　2 推拿治療
　　2.1 治療原則 疏經(jīng)通絡，松解粘連，滑利關節(jié)。
　　2.2 取穴及部位 肩井、肩內陵、秉風、天宗、肩貞、曲池、手三里、合谷及肩臂部。
　　2.3 主要手法 一指禪推法、法、按揉法、拿法、彈撥法、搓法、扳法、抖法、插法。
　　2.4 操作（坐位） （1）施用一指禪推法于患肩周圍，分前、中、后3條線推，約5 min；（2）施用法于患肩周圍，可配合患肢外展、內外旋轉被動活動，施用法于背部肩胛骨內側緣，約8 min；（3）施用按揉法于以上諸穴，約1 min；（4）施用拿法、彈撥法于肩部及上肢，約2 min；（5）行肩關節(jié)扳法和搖法。約2 min；（6）施用插法3次~5次；（7）施用搓法從肩部到上肢上下搓動，約1 min；（8）抖肩關節(jié)及上肢；（9）拿肩井，揉兩肩結束治療。2.5 插法 以左側肩關節(jié)病變?yōu)槔?，患者坐位，醫(yī)者立于其左側，左手扶住患者左肩，右手四指并攏插入肩胛骨內側緣之下方，隨患者呼吸，緩緩向外向上用力，進退3次~5次。施術時注意：①手指插入時應輕巧柔和；②操作時隨患者呼吸，緩緩用力；③用力方向為向外向上。
　　2.6 功能鍛煉 治療后囑患者配合肩關節(jié)功能鍛練。
　　3 療效標準與治療結果
　　3.1 療效標準 參照中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標準《中醫(yī)病證診斷療效標準》中“肩關節(jié)周圍炎的療效評定”［1］。治愈：肩部疼痛消失，肩關節(jié)功能完全或基本恢復；好轉：肩部疼痛減輕，活動功能改善；未愈：癥狀無改善。
　　3.2 治療結果 治愈31例，占50.8%；好轉28例，占45.9%；未愈2例，占3.3%?？傆行蕿?6.7%。
　　4 典型病案
　　[KG(0.1mm]王某，女，54歲，退休，于2009年3月15日因“右肩關節(jié)疼痛反復發(fā)作1 a，加重20 d”就診。訴1 a前出現(xiàn)右肩關節(jié)疼痛，活動不利，經(jīng)外用藥物治療好轉，此后癥狀時輕時重，未系統(tǒng)治療。20 d前勞累后加重，休息后不減，來診。癥見：右肩關節(jié)疼痛，活動困難，持續(xù)性疼痛，并逐漸加重，惡寒，晝輕夜重，不能向患側側臥，梳頭穿衣等動作難以完成，納可，眠差，二便調，舌質淡，苔薄，脈細。體檢：右肩關節(jié)各個方向的主動和被動活動均受限，被動活動范圍：前臂上舉120°、內收30°、外展55°、外旋35°、前屈55°、后伸15°、內旋65°。右側肩關節(jié)喙突、肩峰、肩后、及結節(jié)間溝壓痛，右側肩胛骨內側緣壓痛，右手握力正常。肱二、三頭肌反射存在，霍夫曼征（-）。中醫(yī)診斷：肩痹（肝腎不足證），西醫(yī)診斷：右側肩關節(jié)周圍炎（粘連期）。予上法治療，治療后配合肩關節(jié)功能鍛練，20次后肩部疼痛消失，肩關節(jié)功能完全恢復，病癥治愈。
　　5 討論
　　肩關節(jié)是全身活動范圍最大的關節(jié)。有廣義和狹義之分。狹義的肩關節(jié)就是指肩（盂）肱關節(jié)。而廣義的肩關節(jié)是指肩關節(jié)復合體，包括肩（盂）肱關節(jié)、肩鎖關節(jié)、胸鎖關節(jié)、肩峰下關節(jié)（或稱岡上肌出口、肩峰肱骨關節(jié)）和肩胛胸壁關節(jié)5個部分。其中后兩者不是真正意義的關節(jié)，但其生理作用可視為肩關節(jié)的一部分。五個部分協(xié)同和配合，才能完成復雜而和諧的肩部運動。
　　肩關節(jié)的活動范圍在正常情況下為：前臂上舉180°、內收45°、外展90°、外旋60°、前屈90°、后伸45°、內旋90°。其中肩胛胸壁關節(jié)的作用對肩關節(jié)的運動至關重要。肩胛胸壁關節(jié)，骨性結構由肩胛骨和組成此處胸壁的肋骨構成，肩胛骨和胸壁之間的主要運動方式有平移和旋轉兩種。在肩關節(jié)上舉活動中，肩胛骨還可以出現(xiàn)前傾、后仰、內收以及外展運動。肩關節(jié)的外展與前屈，就是肩肱關節(jié)及肩胛胸壁關節(jié)的共同作用。肩關節(jié)最初30°外展和60°前屈時，肩胛骨保持穩(wěn)定不動，僅肩肱關節(jié)運動，肩關節(jié)繼續(xù)外展前屈時，肩肱關節(jié)與肩胛胸壁關節(jié)活動比例為2∶1，即每抬高15°時其中肩肱關節(jié)活動10°，肩胛胸壁關節(jié)活動5°。如肩胛骨固定不動，上臂只能主動抬起至90°，被動抬起至120°。如喪失肩胛骨活動時，其肩部活動至少減去正常活動的1/3。
　　另外，肩關節(jié)的肌肉，如三角肌、岡上肌、岡下肌、肩胛下肌、小圓肌等均起止或附著于肩胛骨，肩胛胸壁關節(jié)之間有肩胛下肌、前鋸肌和前鋸肌上、下滑囊。這些肌肉對于的肩胛骨的運動，對于肩關節(jié)的運動同樣重要。
　　肩關節(jié)周圍炎，特別是肩周炎晚期，肩關節(jié)向各方向活動均可受限，尤以外展、上舉、外旋、后伸最為顯著。肩周軟組織間發(fā)生廣泛性粘連，而使所有活動均受到限制，此時用一手觸摸肩胛骨下角，一手將患肩外展，感到肩胛骨隨之向外上轉動，說明肩關節(jié)已有粘連［3］。肩關節(jié)周圍炎治療最大的難題就是關節(jié)活動功能難以恢復，主要原因就在于粘連沒有得到有效分離。常規(guī)推拿治療，針對以肩（盂）肱關節(jié)為主的各功能關節(jié)及肩關節(jié)軟組織進行治療，唯獨無針對肩胛胸壁關節(jié)的治療手法，故有一部分患者療效不佳，原因就是肩胛胸壁關節(jié)未得到針對性松解治療，肩胛骨的運動、肩胛胸壁關節(jié)的活動度無法改善，從而影響肩關節(jié)功能恢復。插法是針對肩胛胸壁關節(jié)的手法，通過使用插法，可以有效松解肩胛胸壁關節(jié)局部肌肉及滑囊的粘連，為無菌性炎癥的吸收提供相對寬松的內環(huán)境，加快軟組織修復的速度，促進肩胛骨的運動及肩胛胸壁關節(jié)功能活動的改善和恢復，進一步恢復肩關節(jié)功能。“插法”能有效改善肩胛骨的運動及肩胛胸壁關節(jié)的生理功能，對肩關節(jié)功能恢復，極具意義。
　　參考文獻：
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