謝有光 周美娟

(1.張家口職業(yè)技術(shù)學(xué)院，河北張家口 075051;

2.石家莊市委黨校，河北石家莊 050051）

張家口市城鎮(zhèn)居民醫(yī)保政策改革研究

謝有光1周美娟2

(1.張家口職業(yè)技術(shù)學(xué)院，河北張家口 075051;

2.石家莊市委黨校，河北石家莊 050051）

城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度對(duì)于保障居民身心健康，維護(hù)社會(huì)和諧穩(wěn)定，促進(jìn)經(jīng)濟(jì)發(fā)展等方面都具有十分重要的作用。本文在論述張家口市居民醫(yī)保政策的發(fā)展現(xiàn)狀基礎(chǔ)上，提出了進(jìn)一步改革居民醫(yī)保的一些建議。

城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn);改革;張家口

城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度是我國為解決城鎮(zhèn)職工和新農(nóng)合醫(yī)療覆蓋范圍之外的城鎮(zhèn)非從業(yè)人員，特別是少年兒童、老年人、殘疾人等群體看病就醫(yī)問題而做出的新制度選擇。這一制度的出臺(tái)在完善社會(huì)保障的制度、保障居民身心健康、維護(hù)社會(huì)和諧穩(wěn)定、促進(jìn)經(jīng)濟(jì)發(fā)展等方面都具有十分重要的作用。

一、張家口市居民醫(yī)保政策的發(fā)展現(xiàn)狀

2008年張家口市開啟了城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的試點(diǎn)改革，經(jīng)過3年的實(shí)踐探索，2011年1月張家口市政府正式實(shí)行《張家口市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法(試行)》，標(biāo)志著張家口市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的改革取得階段性的成果。

單位:元/年人參保范圍 籌資總額繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn) 起付標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷比例個(gè)人繳納 財(cái)政補(bǔ)助 三級(jí)醫(yī)院 二級(jí)醫(yī)院 一級(jí)醫(yī)院學(xué)生、18周歲以下非在校居民;低保對(duì)象、重度殘疾人20 120 140 0 140 60周歲以上;低收入老人;低保對(duì)象和重度殘疾人200 190最高支付額 報(bào)銷范圍600 800(轉(zhuǎn)院) 50% 45%(轉(zhuǎn)院) 390 100 290 0 309處于勞動(dòng)年齡的非從業(yè)人員;低保對(duì)象、重度殘疾人;低保對(duì)象且重度殘疾人290 100 390 100 290 0 390 400 200 60% 70%學(xué)生、18周歲以下非在校城鎮(zhèn)居民4.5萬;其他城鎮(zhèn)居民2.3萬。住院費(fèi)、門診特病費(fèi)、部分門診和生育費(fèi)。

1.政策上基本達(dá)到了“全民醫(yī)?！钡囊?。按規(guī)定戶口在本市的非從業(yè)城鎮(zhèn)居民;未參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的職工、未參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的進(jìn)城農(nóng)民，均可參加居住地城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。主要包括:學(xué)校(含大學(xué)、中小學(xué)各類中專技校、幼兒園)學(xué)生及18周歲以下非在校居民;60周歲以上無用人單位居民;處于勞動(dòng)年齡段的重度殘疾(1－2級(jí))人員、無用人單位的低保人員;處于勞動(dòng)年齡段的其他非從業(yè)人員。據(jù)統(tǒng)計(jì)，2011年張家口市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保率提高到90%以上。

2.確定了繳費(fèi)的原則標(biāo)準(zhǔn)。設(shè)區(qū)市的市區(qū)統(tǒng)籌不應(yīng)低于每年每人200元，縣(市)統(tǒng)籌不應(yīng)低于每年每人150元;未成年人的籌資水平不應(yīng)低于每年每人70元。在政府補(bǔ)助方面:統(tǒng)籌地區(qū)按市規(guī)定和自身財(cái)力情況，對(duì)參保居民均自行確定了符合政策要求的補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)。在此基礎(chǔ)上，對(duì)低保對(duì)象、喪失勞動(dòng)能力的重度殘疾人(包學(xué)生和兒童)、低收入家庭60周歲以上的老年人等困難居民參保所需家庭繳費(fèi)部分，中央、省和地方財(cái)政分別按比例給予補(bǔ)助，基本解決了“入保難”的問題。

3.參保居民的保障范圍和待遇不斷提高。市社保局建立了居民醫(yī)療保險(xiǎn)門診統(tǒng)籌制度，參保居民日常門診費(fèi)用可按規(guī)定報(bào)銷;進(jìn)一步降低了住院起付標(biāo)準(zhǔn)，居民住院個(gè)人負(fù)擔(dān)不斷減輕;擴(kuò)大了門診特殊病范圍，由目前的9種增至14種;同時(shí)將生育保險(xiǎn)納入醫(yī)保報(bào)銷范疇。參保居民的醫(yī)療費(fèi)用根據(jù)定點(diǎn)醫(yī)院的級(jí)別可在50%－70%范圍內(nèi)報(bào)銷;報(bào)銷的最高限額逐步提高。繳納基本醫(yī)保費(fèi)年限從第二年起，住院統(tǒng)籌基金支付比例每年增加2個(gè)百分點(diǎn)，最高增加10個(gè)百分點(diǎn)。

4.城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障體系不斷完善。2008年張家口市在建立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，2009年建立城鎮(zhèn)居民大額醫(yī)療保險(xiǎn)制度，2011年制定了城鎮(zhèn)居民的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)辦法，進(jìn)一步規(guī)范完善城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度。

5.各市、縣鎮(zhèn)居民醫(yī)保發(fā)展不平衡。對(duì)居民參保尤其是困難居民的參保在財(cái)政補(bǔ)助上不一致，住院和大病門診報(bào)銷的起付標(biāo)準(zhǔn)、最高支付限額等方面存在明顯的差異。

二、張家口市城鎮(zhèn)居民醫(yī)保政策在實(shí)施中存在的問題

(一)政策內(nèi)容問題

1.全民醫(yī)保的目標(biāo)和政策落實(shí)有差距。這主要表現(xiàn)在:(1)除軍人外，居民醫(yī)保對(duì)象大都不包括入托前的嬰幼兒這一高危人群;對(duì)一些城鎮(zhèn)流浪人群政策中沒有特別說明。(2)落實(shí)居民醫(yī)療保障制度，主要做法就是強(qiáng)調(diào)參保者享受的待遇與繳費(fèi)緊密掛鉤，不能繳費(fèi)甚至不能及時(shí)繳費(fèi)就無法享受相關(guān)的保障待遇。如此下去，容易演變成有繳費(fèi)能力的人參加的“富人俱樂部”。(3)城鎮(zhèn)居民醫(yī)?！澳嫦蜻x擇”嚴(yán)重，即健康者不愿意參保，而參保者大多是身體不健康者，大數(shù)法則難以起到有效作用。

2.繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、起付點(diǎn)高，報(bào)銷比例偏低，“看病貴”現(xiàn)象仍存在。調(diào)查發(fā)現(xiàn):一些慢性病、特殊病及重病患者因費(fèi)用問題仍無法得到充分的治療，對(duì)那些一年內(nèi)多次住院的病人要多次付起付費(fèi)者更是不堪重負(fù)。

3.基金只支付住院和有限大病門診醫(yī)療費(fèi)用普通門診需求被輕視。同時(shí)，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保制度對(duì)預(yù)防問題準(zhǔn)備也是不足的。成人定期的體驗(yàn)、兒童防疫等不在門診報(bào)銷范疇。這樣很可能導(dǎo)致:本來應(yīng)該看的病沒看，本來是小病結(jié)果耽擱成大病，而國外歷來將“預(yù)防是控制大病的最有效方法”視為至理名言。

4.患者轉(zhuǎn)院難，不同級(jí)別醫(yī)院之間未建立掛鉤的雙向轉(zhuǎn)診制度和會(huì)診制度，使轉(zhuǎn)入下級(jí)醫(yī)院的醫(yī)?；颊卟荒芗皶r(shí)得到上級(jí)醫(yī)院專家的診治，從而產(chǎn)生了患者向上級(jí)大醫(yī)院擠的現(xiàn)象，導(dǎo)致醫(yī)療資源不能合理應(yīng)用。

(二)制度銜接問題

1.醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合三項(xiàng)醫(yī)保制度待遇不平等，對(duì)接困難。當(dāng)前，醫(yī)保“新辦法”未對(duì)參加“新農(nóng)合”的農(nóng)民轉(zhuǎn)入城鎮(zhèn)居民醫(yī)保作出規(guī)定;強(qiáng)調(diào)城鎮(zhèn)居民參保人員轉(zhuǎn)入城鎮(zhèn)職工醫(yī)保時(shí)，居民醫(yī)保繳費(fèi)年限三年折算職工醫(yī)保繳費(fèi)年限一年。醫(yī)保的這種制度性斷裂和不平等，很難保證參保的連續(xù)性，也打擊了流動(dòng)人口參保的積極性。這一問題，在基層尤為突出。

2.大額醫(yī)療補(bǔ)助保險(xiǎn)與基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策銜接不科學(xué)。在操作運(yùn)行時(shí)遇到許多實(shí)際問題，尤其在費(fèi)用結(jié)算時(shí)，籠統(tǒng)規(guī)定“大額醫(yī)療費(fèi)用的支付，必須符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥目錄、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)的范圍”，使得二者(基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大額醫(yī)療保險(xiǎn))的支付范圍界限模糊，在實(shí)踐中加大了個(gè)人的基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍的自負(fù)費(fèi)用。

3.張家口市城鎮(zhèn)居民醫(yī)療救助存在以下三個(gè)問題:(1)救助對(duì)象窄。只將低保家庭成員、五保戶和低收入家庭重病患者以及當(dāng)?shù)卣?guī)定的其他特殊困難人員納入救助范圍。(2)救助水平低。例如，重大疾病救助的額度最高為3萬元。(3)由于國家沒有制定相應(yīng)的法律法規(guī)，城鎮(zhèn)弱勢群體醫(yī)療救助制度還沒有走上法制化軌道。

4.居民醫(yī)保政策改革和醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品流通體制的改革缺乏配套，改革的成效受限。

(三)社會(huì)管理問題

1.對(duì)醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管要進(jìn)一步加強(qiáng)一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)開“大處方”、不合理用藥現(xiàn)象普遍使用的藥品較院外藥店價(jià)格貴，有意向患者推薦基本醫(yī)療保險(xiǎn)目錄外的藥品，使用昂貴的治療器材和設(shè)備，進(jìn)行無用項(xiàng)目檢查等。醫(yī)生和參保者勾結(jié)利用住院套保。如出現(xiàn)掛床住院、不符合住院標(biāo)準(zhǔn)的收治住院、分解住院的現(xiàn)象等。

2.個(gè)人賬戶管理存在漏洞。參保居民在藥店超市以藥換藥、以藥換物;定點(diǎn)藥店提供營養(yǎng)保健品、生活用品、醫(yī)療器械等供參保居民使用;甚至還有醫(yī)?？▋冬F(xiàn)等。

3.缺乏統(tǒng)一的網(wǎng)絡(luò)管理服務(wù)平臺(tái)。各市、縣城鎮(zhèn)居民醫(yī)保計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)辦公系統(tǒng)各自為政，沒有實(shí)現(xiàn)統(tǒng)一程序、資源共享，浪費(fèi)了人力財(cái)力，也不利于為參保居民的醫(yī)保相關(guān)服務(wù)和管理。

三、對(duì)張家口市城鎮(zhèn)居民醫(yī)保政策改革的一些建議

(一)糾正對(duì)醫(yī)保的錯(cuò)誤認(rèn)識(shí)，樹立新理念

醫(yī)保是我國建立市場經(jīng)濟(jì)相配套的一項(xiàng)基礎(chǔ)性工程。它有助于提高民眾身體健康，彌補(bǔ)市場競爭的缺陷，保證經(jīng)濟(jì)、社會(huì)和諧發(fā)展。同時(shí)，它作為一種“生產(chǎn)性要素”，不是純粹的財(cái)政負(fù)擔(dān)，而是調(diào)節(jié)收入差距、緩解社會(huì)矛盾、增強(qiáng)社會(huì)安全，促進(jìn)經(jīng)濟(jì)發(fā)展的動(dòng)力。為此，政府為防止出現(xiàn)“逆向選擇”問題，應(yīng)多渠道、全方位進(jìn)行城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的宣傳，增進(jìn)居民對(duì)國家政策了解，不斷提高廣大居民的風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)。組織一批熟悉消費(fèi)者心理學(xué)的人員，針對(duì)那些不愿意參保的居民群體，提出應(yīng)對(duì)之策。

(二)進(jìn)一步完善政策內(nèi)容，提高保障能力

1.建議有關(guān)部門對(duì)“城鎮(zhèn)居民”的概念有一個(gè)明確的、科學(xué)的、可操作的說明，防止漏洞。關(guān)注入托前嬰幼兒、城鎮(zhèn)流浪人群的參保問題，切實(shí)解決因工作或居住地變動(dòng)人口的參保問題。

2.降低繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，提高報(bào)銷比例和救助金額，增強(qiáng)保障能力。一是根據(jù)張家口市醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行實(shí)際情況，進(jìn)一步提高基本醫(yī)療保險(xiǎn)的待遇水平。據(jù)統(tǒng)計(jì)，2009年末城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)金征繳4600萬元，支出1900萬元，不足一半，所以有足夠的調(diào)整空間。二是根據(jù)當(dāng)?shù)刎?cái)政收入的增長和物價(jià)水平，不斷調(diào)整政府補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)，提高參保人員的報(bào)銷比例，救助金額等;三是堅(jiān)持公平和普惠的原則，健全醫(yī)療救助體系，擴(kuò)大制度覆蓋面，鞏固制度的保障能力;四是不斷探索醫(yī)療救助新模式。例如，張家口市橋東區(qū)的“擔(dān)保就醫(yī)”救助模式就是一例。此辦法實(shí)際上是將醫(yī)保病后報(bào)銷的錢由政府先行墊付，這一簡單的變通很好地緩解了居民看病缺錢的問題。

3.加強(qiáng)城鎮(zhèn)居民疾病預(yù)防的資金投入，擴(kuò)大普通診療費(fèi)用的支付比例。

(三)注重全民醫(yī)保的頂層設(shè)計(jì)，搞好制度間的協(xié)調(diào)

1.醫(yī)療保障是一個(gè)涉及政府、醫(yī)院、藥廠、醫(yī)療器械廠和民眾在內(nèi)的復(fù)雜的有機(jī)整體，我國現(xiàn)行的醫(yī)療保障制度存在著管理部門過度分散問題，容易產(chǎn)生有利爭權(quán)、無利推諉，參保者權(quán)益無法得到有效保障。為此，建議同步推進(jìn)“醫(yī)療、醫(yī)藥、醫(yī)?！比?xiàng)改革，提高社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力，擴(kuò)大市場覆蓋率，降低藥品流通成本，既讓惠民政策受惠于百姓又能降低醫(yī)保支付風(fēng)險(xiǎn)。

2.加快對(duì)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、“新農(nóng)合的制度整合，使得三項(xiàng)醫(yī)保制度能夠隨居民工作崗位、身份變動(dòng)而相互銜接。為此，勞動(dòng)、衛(wèi)生、民政等部門應(yīng)建立健全協(xié)調(diào)機(jī)制，建立起省級(jí)乃至全國范圍內(nèi)通用的醫(yī)保個(gè)人賬戶，賬戶可隨人遷轉(zhuǎn)，各地相互協(xié)調(diào)，終身擁有，一卡通用。

3.建立多層次的醫(yī)療保障體系，解決好居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大額醫(yī)療費(fèi)互助制度、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)社會(huì)醫(yī)療救助基金和商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)間的銜接問題切實(shí)減輕困難家庭、患大病人員醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。對(duì)于那些確實(shí)無生活來源、無勞動(dòng)能力、無法定撫養(yǎng)人或贍養(yǎng)人的孤寡老人、殘疾者、孤兒等人群有具體的途徑和辦法進(jìn)行醫(yī)療救助。

(四)以服務(wù)為重點(diǎn)，提高醫(yī)保的管理效能

1.創(chuàng)建統(tǒng)一的居民醫(yī)保信息服務(wù)平臺(tái)，充分利用現(xiàn)代信息通信技術(shù)，為居民參保、續(xù)保提供規(guī)范便捷的服務(wù);在中心城市建立數(shù)據(jù)庫，通過對(duì)各統(tǒng)籌地區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)進(jìn)行聯(lián)網(wǎng)，將參保人員信息、基金使用等情況進(jìn)行監(jiān)控和預(yù)測，對(duì)政策執(zhí)行情況進(jìn)行評(píng)估。

2.搞好城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)金的使用。進(jìn)一步建立完善快捷、方便、透明度高的運(yùn)作機(jī)制，做到足額收繳、專戶存儲(chǔ)、?？顚Ｓ茫_保醫(yī)保金管理規(guī)范和安全。在適當(dāng)條件下，設(shè)立參保居民個(gè)人帳戶。

3.加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督管理。要繼續(xù)通過醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)協(xié)議管理，規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理治療、合理用藥。要求醫(yī)生在治療用藥時(shí)，告知病人藥物的報(bào)銷范圍。通過政府招標(biāo)降低藥品價(jià)格及診療服務(wù)價(jià)格，減輕參保居民醫(yī)藥費(fèi)負(fù)擔(dān)，提高醫(yī)療保障水平。通過制度和技術(shù)手段保障患者對(duì)檢查、治療用藥等方面的知情權(quán)和監(jiān)督權(quán)。

4.應(yīng)加快醫(yī)療保險(xiǎn)立法步伐，建立行政監(jiān)督業(yè)務(wù)監(jiān)督和社會(huì)監(jiān)督的機(jī)制，提高社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)整體管理水平和工作效率。醫(yī)療保障立法的主要目的在于對(duì)衛(wèi)生費(fèi)用的籌集、分配和利用進(jìn)行明確規(guī)定對(duì)保方、供方、需方及單位的責(zé)、權(quán)、利加以界定，使這一觸及社會(huì)各方利益格局剛性部分的社會(huì)政策長期平穩(wěn)運(yùn)行有更高的制度保證。

F840.684

A

1009－6981(2011)04－0073－03

2011－06－10

該論文屬張家口市第九屆社會(huì)科學(xué)立項(xiàng)研究課題(編號(hào):A2011054)的最終研究成果。

謝有光(1966－)，男，張家口職業(yè)技術(shù)學(xué)院社科部副教授，法學(xué)碩士，主要研究方向?yàn)榫W(wǎng)絡(luò)政治、社會(huì)政策;周美娟(1982－)，女，石家莊市委黨校公務(wù)員能力建設(shè)教研部，講師，主要研究方向?yàn)閳?zhí)政能力建設(shè)和公務(wù)員能力建設(shè)。

［責(zé)任編輯 李江輝］