文/楊維松

法治在線·案件聚焦

撲朔迷離的死亡保險索賠案

文/楊維松

死者生前與妻子在不同保險公司投保22份，半年后就突然死亡，理賠數(shù)額高達(dá)136.2萬元,這是惡意騙保，還是純屬意外？由于理賠遭拒，死者家屬相繼將5家保險公司先后告上法庭，雙方展開了歷時近3年的訴訟博弈。

五家保險公司聯(lián)手報案

事情還得從三年前說起。2008年3月14日晚，江蘇淮安市民余全亮突然跌倒在自家衛(wèi)生間的水泥臺階上，當(dāng)場昏迷。忙亂中，余全亮家的房客袁文法、孫明明一起將余全亮送往淮陰醫(yī)院。值班醫(yī)生朱海波檢查后，確認(rèn)病人瞳孔散大、心跳停止，于是當(dāng)場宣布死亡，隨后出具了死亡通知書，該通知書載明死亡原因為“猝死”。

按當(dāng)?shù)仫L(fēng)俗，人死后要早日入土為安。兩天后（3月16日），家人將余全亮尸體火化后安葬。但“入土”并沒有“為安”。

由于死者和妻子李小璐在半年多前先后購買了5家保險公司的22份保險，2008年5月16日，死者親屬遂向不同的保險公司報案申請理賠。20天后，事態(tài)急轉(zhuǎn)直下。由于同一當(dāng)事人在同一時間先后在多家保險公司投保多份保險，投保時間集中，數(shù)額較大，現(xiàn)突然死亡，這引起了當(dāng)?shù)乇ｋU協(xié)會的高度懷疑。

2008年6月5日，淮安市保險協(xié)會向淮安市公安局經(jīng)濟(jì)犯罪偵查支隊發(fā)出《關(guān)于申請余全亮保險賠付案立案處理的函》，內(nèi)容為“我會于5月29日以來陸續(xù)接到平安人壽、中華聯(lián)合等五家保險公司反映：投保人李小璐在2007年7月到12月間為其夫余全亮投保22份保險，保險金額達(dá)136.2萬元。”他們認(rèn)為，由于投保時間集中，數(shù)額較大，有未向保險公司如實告知癲癇病史的嫌疑，投保人李小璐可能有惡意投保詐騙行為。請求公安機(jī)關(guān)立案查處。

在淮安市公安局經(jīng)濟(jì)犯罪偵查支隊接受刑事案件登記表中的報案內(nèi)容一欄中這樣寫道：“……沒有及時向有關(guān)保險公司報案，直到2008年5月16日才通知保險公司要求理賠……”公安機(jī)關(guān)經(jīng)過初步調(diào)查詢問后，認(rèn)為尸體已火化，目前無法繼續(xù)偵查下去，所以暫時中止了偵查，確認(rèn)此案尚不符合刑事立案標(biāo)準(zhǔn)。

病例改動致使疑點更多

在案件調(diào)查過程中，家屬堅持認(rèn)為死者是意外死亡，而保險公司則懷疑投保人的投保目的，雙方在賠與不賠的問題上展開了較量，而且各顯神通，在關(guān)鍵的核心證據(jù)——病歷上打起了主意。

保險公司的業(yè)務(wù)員找到當(dāng)時負(fù)責(zé)搶救余全亮的值班醫(yī)生朱海波，聲稱為死者家屬辦理保險理賠，要求補(bǔ)寫病歷，朱海波當(dāng)時在病歷上載明“患者在衛(wèi)生間跌倒……，死亡原因是猝死”。

此后朱海波重寫了病歷，病歷中注明“補(bǔ)記”，死亡原因等和以前的內(nèi)容大致相同。在此期間，袁文法和李小璐也找到淮陰醫(yī)院醫(yī)生袁文志，袁文志將朱海波原先寫的病歷撕掉重寫，將“跌倒”改為“滑倒”，死亡原因由“猝死”改為“顱腦外傷死亡”。改來改去的病歷似乎已經(jīng)“面目全非”，使這起保險理賠案越發(fā)顯得撲朔迷離。

2008年8月25日，因為索賠遭拒，余全亮的妻子李小璐首先將中國人壽保險股份有限公司淮安市分公司（以下簡稱人壽保險公司）告上了法庭，訴稱2007年下半年，余全亮、李小璐在人壽保險公司購買了吉祥卡A保險5份（意外傷害險）、全家福保險1份（意外傷害險）、國壽新簡易人身兩全保險1份，包括兩個險種：一是患病身故的，按基本保險金額給付身故保險金；二是遭受意外身故的，按基本保險金額的8倍給付身故保險金，以上保險合同的被保險人均為余全亮，要求人壽保險公司支付人身意外死亡保險金額65萬多元。

對于原告的起訴，被告人壽保險公司認(rèn)為余全亮系帶病投保，現(xiàn)在也并無證據(jù)證明余全亮的死因是意外，因此人壽保險公司不應(yīng)承擔(dān)理賠責(zé)任。

淮安市清河區(qū)法院經(jīng)過審理，首先確認(rèn)了原告李小璐以及余全亮作為投保人與被告人壽保險公司訂立的7份保險合同合法有效。本案中雙方的爭議焦點為：一、余全亮是否系帶病投保，保險公司是否應(yīng)承擔(dān)保險責(zé)任；二、被保險人余全亮是不是意外死亡。依據(jù)保險條款，保險人是否應(yīng)承擔(dān)保險責(zé)任。

法院認(rèn)為，本案中，盡管人壽保險公司辯稱余全亮系帶病投保，但根據(jù)庭審情況，保險公司并未提供書面證據(jù)證明余全亮帶病投保；即便余全亮生前確有癲癇病，但根據(jù)本案涉及的保險情況以及保險公司業(yè)務(wù)員到庭作證的證言，被告并無充分證據(jù)證明保險人在訂立保險合同時向投保人進(jìn)行了詢問。故對該項辯稱法院不予采信。

關(guān)于什么是意外傷害險，在上述險種的合同中均明確載明：“意外傷害險是指遭受外來的、突發(fā)的、非本意的、非疾病的使身體受到傷害的客觀事件”。

法院認(rèn)為，余全亮于2008年3月14日晚死亡、3月16日火化，其死亡原因目前只能根據(jù)當(dāng)時的證人證言進(jìn)行判斷，證人袁文法到庭陳述了余全亮死亡的經(jīng)過情況，證實余全亮在自家衛(wèi)生間滑倒，后腦勺跌在水泥臺階上。按一般理解屬于意外，與條款中解釋的意外傷害險的內(nèi)容也不相沖突。庭審中被告辯稱的“猝死”不屬于意外傷害，而顱腦外傷死亡就屬于意外傷害，沒有事實和法律依據(jù)。

2008年12月18日，淮安市清河區(qū)人民法院作出一審判決：一、人壽保險公司于判決生效后十日內(nèi)向原告李小璐支付保險賠償款500380.2元；二、被告人壽保險公司于判決生效后十日內(nèi)分別向死者親屬父母兩人、子女三人支付保險賠償款30333.3元。

人壽保險公司不服，向淮安中院提起上訴，稱現(xiàn)有證據(jù)不能證明死者是意外死亡，死者親屬提供的證據(jù)及證人證言屬偽證，不能作為定案依據(jù)，請求二審法院公正處理。

淮安中院于2009年1月6日受理后，依法組成合議庭于2009年3月3日公開開庭審理了本案。后因案情復(fù)雜，該院裁定延長審理期限。

搬出了測謊儀

為弄清事實，法院依職權(quán)調(diào)查了淮陰醫(yī)院值班醫(yī)生朱海波、護(hù)士丁姝及證人袁文法。朱海波證明:余全亮送到醫(yī)院時只做了一個心電圖，即宣布死亡；余全亮面部、衣服及床單上均無血跡。丁姝證明：死者余全亮面部、衣服及床單上均無血跡；余全亮面部呈紫色。袁文法證明：余全亮在衛(wèi)生間滑倒，頭跌在門檻上；看到余全亮后腦有包，有雞蛋大小，且有血跡。

此后法院又根據(jù)人壽保險公司的申請，委托南京師范大學(xué)司法鑒定中心對袁文法在一、二審中陳述的事實進(jìn)行心理生理測試，南京師范大學(xué)司法鑒定中心于2009年7月28日作出司法鑒定。測試結(jié)論為:袁文法在接受本次測試時，對相關(guān)問題心理反應(yīng)基本正常，故通過本次測試。但袁文法在回答“你親眼看到余全亮的滑倒過程嗎？”問題時，袁文法回答“沒有”。

法院認(rèn)為，死者親屬提供的病歷及死亡通知書經(jīng)審查系事后補(bǔ)寫，死亡原因由“猝死”改為“顱腦外傷死亡”，該書證不能作為定案依據(jù)，證人袁文法等雖然證明余全亮頭部有血跡，但與朱海波、丁姝所作的證詞相矛盾，不予采信。證人袁文法一審中證實親眼看到余全亮滑倒的過程，但其在測謊中所作的陳述推翻了以前的證詞，因證詞前后矛盾，又無其他證據(jù)印證，故對該證詞不予采信。綜上所述，死者親屬所舉證據(jù)不足以證明余全亮系死于意外傷害。

不利后果誰該承擔(dān)

那么能否確認(rèn)死者不是意外死亡呢？

法院認(rèn)為，本案被保險人余全亮死亡原因不明，因而無法確定是否屬于保險合同中約定的意外傷害造成的死亡。本案保險合同的保險責(zé)任范圍包括被保險人因遭受意外傷害導(dǎo)致的死亡。根據(jù)查明的事實，醫(yī)生朱海波在接診時，發(fā)現(xiàn)被保險人余全亮瞳孔放大，經(jīng)心電圖測試，確診其已經(jīng)死亡，并沒有再作進(jìn)一步檢查。其作出的“猝死”結(jié)論沒有明確死因，無法得出確系內(nèi)部潛在疾病突然惡化導(dǎo)致“猝死”的結(jié)論。因此，并不能籠統(tǒng)地認(rèn)為醫(yī)生作出死亡原因為“猝死”的診斷就不是保險合同約定的意外傷害導(dǎo)致的死亡。由于余全亮的遺體已經(jīng)火化，本案客觀上亦已無法查清其死亡的真正原因。

在死亡原因不明的情況下保險公司應(yīng)否承擔(dān)責(zé)任？法院認(rèn)為，在死因不明的情況下，本案的敗訴責(zé)任應(yīng)由格式合同的提供者，即保險人——人壽保險公司承擔(dān)。

保險合同約定，保險金受益人向保險公司申請支付保險金時應(yīng)提供其所能提供的與確認(rèn)保險事故的性質(zhì)、原因等有關(guān)的證明和資料。本案中，無人親眼目擊死者的摔倒過程，且具有專業(yè)知識的醫(yī)務(wù)人員也沒有對死因進(jìn)行檢查并作出確認(rèn)，加之遺體已經(jīng)火化，因此投保人或受益人在客觀上不能舉證證明發(fā)生了保險合同約定的意外事故。

而本案的保險合同是由具備專業(yè)知識的上訴人——人壽保險公司制作，應(yīng)內(nèi)容完整且有利于合同履行，包括有利于查清保險事故的原因、性質(zhì)進(jìn)而明確是否屬于保險責(zé)任范圍。在發(fā)生被保險人死亡的情況下，死者本身就是確定保險事故性質(zhì)、原因、損害程度的關(guān)鍵因素。本案中三種保險合同分別約定發(fā)生保險事故后5日或10日內(nèi)通知保險公司，以便保險公司就保險事故進(jìn)行勘驗，確定事故性質(zhì)、原因、損害程度。

但根據(jù)我國的民俗，死者一般在死亡后3天內(nèi)火化，這一時間短于5日或10日的通知期限。因此，上述關(guān)于保險事故通知期間的條款本身即無法滿足查清死因的客觀需要，客觀上使得某些符合保險責(zé)任范圍的事故，如意外傷害導(dǎo)致的死亡，可能無法查實。根據(jù)《中華人民共和國保險法》第十九條第一項規(guī)定，采用保險人提供的格式條款訂立的保險合同中，免除保險人依法應(yīng)承擔(dān)的義務(wù)或加重投保人、被保險人責(zé)任的條款無效。因此，當(dāng)實際案情出現(xiàn)了死亡原因無法查清的情況時，作為格式合同提供一方的上訴人——人壽保險公司應(yīng)承擔(dān)對己不利的后果，即事實真?zhèn)尾幻鞯臄≡V責(zé)任應(yīng)由其承擔(dān)。

2010年4月3日，淮安中院作出終審判決，駁回上訴，維持原判。

訴訟時效成焦點

在死者生前購買的眾多保險中，還有5份機(jī)動車駕駛員意外傷害保險，是余全亮作為投保人以自己為被保險人在中國人民財產(chǎn)保險股份有限公司淮安市淮陰支公司購買。保險期間均自2007年10月12日至2008年10月11日，保險金額均為6萬元，保險單中均未指定受益人。

由于理賠遭拒，2010年6月24日，死者家屬又將中國人民財產(chǎn)保險股份有限公司淮安市淮陰支公司（以下簡稱人?；搓幑荆?、中國人民財產(chǎn)保險股份有限公司淮安市分公司（以下簡稱人?；窗补荆└嫔狭朔ㄍ?，請求法院判令兩保險公司（上下級公司）支付保險金30萬元并承擔(dān)本案全部訴訟費用。

在法庭審理中，兩家保險公司辯稱：原告主張的保險理賠已經(jīng)超過訴訟時效。事故發(fā)生時間是2008年3月14日，但原告直到2010年6月24日才向保險公司主張索賠，已經(jīng)超過了《中華人民共和國保險法》第二十七條規(guī)定的2年訴訟時效。

但法院開庭審理后認(rèn)為，余全亮與人保淮陰公司之間訂立的機(jī)動車駕駛?cè)藛T意外傷害保險單是當(dāng)事人自愿訂立的，內(nèi)容不違反法律規(guī)定，合同合法有效。被告雖辯稱保險單中被保險人“余全亮”簽名并非本人，但其未能提供證據(jù)予以證明。保險單中的保險人簽章一欄加蓋了人?；搓幑镜墓?，人保淮陰公司依法成立且領(lǐng)取了營業(yè)執(zhí)照，原告依法應(yīng)向人保淮陰公司主張權(quán)利，無權(quán)要求人?；窗补境袚?dān)支付保險賠償款的義務(wù)。

被保險人余全亮的死亡時間是2008年3月14日，而綜合淮安市保險協(xié)會向淮安市公安局經(jīng)濟(jì)犯罪偵查支隊的報案的函、淮安市公安局經(jīng)濟(jì)犯罪偵查支隊接受刑事案件登記表以及法院向淮安市保險協(xié)會調(diào)查了解的情況，能夠認(rèn)定2008年5月29日5家保險公司（含本案被告）陸續(xù)向淮安市保險協(xié)會報案，由此可知受益人在其知道保險事故發(fā)生之日起2年內(nèi)已向保險人請求賠償。因被告拒賠的時間并不明確，故原告主張并未超過訴訟時效。

清河區(qū)法院于2010年10月8日作出判決：被告人?；搓幑居诒九袥Q生效后十日內(nèi)分別向死者妻子及子女四人支付保險金7.5萬元。

人?；搓幑静环蚧窗仓性禾崞鹕显V。2010年12月16日，淮安中院依法作出終審判決，駁回上訴，維持原判。

三年官司終有結(jié)果

隨著事態(tài)的逐漸明朗，死者家屬狀告另外3家保險公司案也陸續(xù)有了結(jié)果。

2010年8月15日，淮安市清河區(qū)人民法院對中國平安人壽保險股份有限公司淮安中心支公司人身保險合同糾紛一案作出一審判決，死者家屬不服，向淮安中院提起上訴。該院于2010年9月27日立案受理后，依法組成合議庭于2010年10月9日公開開庭進(jìn)行了審理。2010年10月14日，經(jīng)該院主持調(diào)解，雙方當(dāng)事人一致要求調(diào)解書不寫明案件事實并達(dá)成協(xié)議如下：解除雙方于2007年10月9日簽訂的保險合同；保險公司于調(diào)解書生效后20日內(nèi)退還李小璐保險費1483元。

此后，法院分別審理了對死者家屬狀告中華聯(lián)合財產(chǎn)保險股份有限公司淮安中心支公司、中國平安財產(chǎn)保險股份有限公司淮安中心支公司等案。理賠一步步都有了結(jié)果。

至此，這起撲朔迷離的死亡保險索賠系列案終于落下了帷幕。雖然死者家屬終獲得129萬余元的賠償，但本案一波三折的審理給投保人和保險公司以及整個保險業(yè)和司法界帶來了眾多思考。

編輯：陳暢鳴 charmingchin@163.com