徐湘萍 安徽省合肥市第二人民醫(yī)院腎內(nèi)科 230011

動靜脈內(nèi)瘺是臨床上最常用的血透永久性血管通路,是血透患者的生命線[1],也是現(xiàn)今血管通路發(fā)展研究的重點。建立良好的血管通路是血液透析的基本要素,因此,創(chuàng)造和維持良好的血透通道十分重要。臨床護理工作中,由于穿刺方法不當或其他各種原因,易發(fā)生皮下血腫、血管栓塞、感染或動脈瘤等,尤以閉塞最為常見。檢查時若內(nèi)瘺側未觸及震顫、未聞及血管雜音則表示內(nèi)瘺無功能,即內(nèi)瘺閉塞[2]。為減少其并發(fā)癥的發(fā)生,延長動靜脈內(nèi)瘺的使用壽命,提高血液透析的質量,加強動靜脈內(nèi)瘺穿刺過程中的護理尤為重要。現(xiàn)將本院2005年以來對51例維持血液透析患者內(nèi)瘺的護理,報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組51例均為血透建立動靜脈內(nèi)瘺患者,男34例,女 17例;年齡 19～78歲,平均年齡 58歲。其中43例內(nèi)瘺功能良好;8例內(nèi)瘺在使用過程中堵塞,其中5例行再通術,恢復后重新使用,3例由于血管條件差,行右頸內(nèi)靜脈長期留置導管。穿刺均獲得成功,血流量在200～250ml/min,透析效果滿意。

1.2 穿刺方法 嚴格遵守無菌操作原則,嚴格執(zhí)行消毒隔離制度。穿刺者技術嫻熟,均為1次穿刺成功,避免了血腫發(fā)生。穿刺部位選擇在相對較直而又富有彈性的血管段,避開關節(jié)和靜脈瓣。穿刺針均為費森尤氏16號內(nèi)瘺穿刺針。透析時均采用全身肝素化、碳酸氫鹽透析液采用透明膠帶結合彈力止血帶壓迫法進行內(nèi)瘺壓迫止血。動脈穿刺點至少離吻合口2cm以上,并且要求該段血管有較強的震顫感;靜脈穿刺點離動脈穿刺點一般8cm以上[3],最好勿與動脈穿刺同一血管上,對于新內(nèi)瘺第1次穿刺,動脈穿刺點選擇應遠離吻合口。穿刺部位要輪流更換,穿刺點距上次進針點1cm左右,多采用紐扣式(繩梯式)穿刺方法。穿刺時采用0.2%安爾碘消毒皮膚,距吻合口5～6cm以上作為動脈穿刺點,靜脈穿刺點盡量避開動脈穿刺點,兩穿刺點之間相距8～10cm以上,以減少血液再循環(huán),提高透析質量。穿刺針與皮膚成15°角,待針斜面刺入皮下后馬上穿入血管,避免滲血。初次使用時,穿刺針進入血管后應立即松開止血帶,并用無菌紗布輕壓穿刺點,防止?jié)B血及血腫發(fā)生。穿刺失敗時,不宜在同一部位反復穿刺,再穿刺時,一定要壓迫穿刺失敗部位,避開血腫,選同一血管時,靜脈穿刺點要選近心端再做穿刺。

2 內(nèi)瘺護理

2.1 血管內(nèi)瘺術后的護理 保持術側肢體清潔、干燥,及時更換敷料,預防感染。注意觀察手術部位血流是否通暢,包扎的是否過緊、過厚,因術后造瘺肢體較易發(fā)生腫脹滲血,所以術后初期抬高術肢前臂24～72h,以促進血液循環(huán),保證血流通暢。同時避免受壓、提重物,嚴禁在內(nèi)瘺肢體上進行各種穿刺和測血壓,局部腫脹者可用毛巾熱敷內(nèi)瘺側手臂。術后1～2周進行局部鍛煉,促使瘺管成熟。

2.2 術后低血壓及血管栓塞的預防及護理

2.2.1 低血壓的護理。低血壓是指血液透析時收縮壓下降收縮壓降至＜100mmHg(1mmHg=0.133kPa)以下,伴或不伴有低血壓的癥狀(惡心、嘔吐、胸悶、面色蒼白、出汗、意識改變等),發(fā)生率約為20%～40%,是透析期間出現(xiàn)的嚴重急性并發(fā)癥。低血壓易使內(nèi)瘺閉塞,在透析過程中脫水不宜過多、過快。密切監(jiān)測血壓,及時發(fā)現(xiàn)低血壓癥狀,采取緊急措施,如給予患者停止或減超濾、靜脈補充50%高滲葡萄糖或生理鹽水等,效果不理想時,應及時回血。

2.2.2 血管栓塞的護理。血管栓塞是引起血管閉塞最常見的原因,臨床主要表現(xiàn)為瘺管處無雜音及震顫,靜脈流出管道塌陷或瘺管通路處可觸及血栓,出現(xiàn)栓塞處疼痛。通常在內(nèi)瘺手術3個月左右發(fā)生栓塞,主要與過早使用瘺管、穿刺操作不規(guī)范、按壓不當、低血壓及低血流量、高凝血等因素有關。護理上重在預防,如一旦穿刺失敗,應注意壓迫的力度及時間,密切觀察血管情況;對高凝患者應給予阿司匹林等藥物抗凝治療,一旦發(fā)現(xiàn)血栓形成應立即采用尿激酶早期溶栓或手術治療。

3 結果

51例患者中43例內(nèi)瘺功能良好;8例內(nèi)瘺在使用過程中堵塞,其中5例行再通術,恢復后重新使用,3例由于血管條件差,行右頸內(nèi)靜脈長期留置導管。引起內(nèi)瘺堵塞的原因:手術引起3例,低血壓引起4例,原因不明1例。

4 討論

動靜脈內(nèi)瘺是血透患者的生命線,筆者通過臨床實踐,對于如何延長內(nèi)瘺血管的使用壽命,總結出一些臨床護理經(jīng)驗:動靜脈內(nèi)瘺直接影響著血透患者透析效果及存活率,所以預防和護理是一個重要環(huán)節(jié);同時術后保護內(nèi)瘺血管是防止阻塞、維持正常功能、提高長期通暢率、保證血透質量的有效措施[4];只有加強預防和護理,及時解除誘發(fā)因素,才能創(chuàng)造和維持良好的血透通道,進而減少甚至避免并發(fā)癥的發(fā)中。

1 Kaufan JS,Oconnor TZ,Zhang JH,et al.Randomized controlled trial of clopidogrel plus aspirin to prevent hemodialysis access g raft thrombosis〔J〕.Journal of the American Society Nephrology,2003,14(9):2313-2323.

2 林惠鳳.實用血液凈化護理〔M〕.上海:科學技術出版社,2005:96.

3 王文娟,吳春燕,應迎娟,等.穿刺方法對血透動靜脈內(nèi)瘺并發(fā)癥的影響〔J〕.中華護理雜志,2009,44(2):180-181.

4 楊小娟,鄢艷.動靜脈內(nèi)瘺術在血液透析中應用的護理〔J〕.中華臨床護理學雜志,2004,24(2):2481.