莊珊珊 黃麗芳 福建醫(yī)科大學(xué)附屬泉州第一醫(yī)院11病區(qū)普外科,福建省泉州市 362000

下肢深靜脈血栓形成是常見的周圍血管疾病,血管內(nèi)血栓形成有3個條件:(1)血流淤滯;(2)血管內(nèi)膜損傷;(3)高度凝血狀態(tài),總稱為Virchow'S三原則。任何內(nèi)科疾病如果存在上述危險因素中部分或全部,就有形成深靜脈血栓及肺動脈栓塞的可能。對外科患者而言,手術(shù)本身即是最重要的危險因子。有20%的普通外科患者以及超過70%的下肢骨科患者會有程度不同的深靜脈血栓形成。下肢深靜脈血栓較常侵犯髂、股總、股深、腘及小腿靜脈,大約1/5累及盆腔靜脈。大多數(shù)血栓形成于小腿并向上蔓延,也可以在多處同時發(fā)生,34%～53%的患者為雙側(cè)下肢受累[1],如果患者得不到及時、有效的治療,會導(dǎo)致下肢淤腫、色素沉著,嚴(yán)重者可引起股青腫、肢體缺血壞死,患者喪失部分或全部勞動能力,還有部分患者可隨病情發(fā)展出現(xiàn)血栓脫落,引起肺栓塞,重者危及生命,下腔靜脈濾器植入加溶栓術(shù)可阻擋3mm以內(nèi)的栓子進入肺部引起肺栓塞,是預(yù)防肺栓塞安全、有效的方法,現(xiàn)將護理體會報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 我院自2009年1月-2010年5月期間共收治深靜脈血栓患者23例,其中下肢深靜脈19例,上腔靜脈2例,下腔靜脈1例,上肢靜脈 1例,深靜脈血栓形成的部位以下肢髂股靜脈段最多見。

1.2 治療方法 (1)VCF植入方法:患者平臥位于DSA平臺上局麻下經(jīng)健側(cè)采用Seldinger技術(shù)行右側(cè)頸靜脈穿刺,在DSA下行下腔靜脈造影,了解下腔靜脈是否通暢,有無血栓,測量下腔靜脈寬度,定位雙側(cè)腎靜脈開口及髂靜脈分叉位置。隨后用專用推送器將濾器送至下腔靜脈,濾器頂端位于右腎靜脈開口之下,釋放濾器,再次造影觀察濾器展開是否完全。(2)抗凝、溶栓治療:所有患者術(shù)后均采用抗凝、溶栓祛聚、降黏等藥物,對于靜脈置管患者,一般以 250ml鹽水溶解尿激酶,控制速度為15～20萬 U/h經(jīng)導(dǎo)管直接灌注?？偭靠蛇_700萬U。此外,溶栓時必須應(yīng)用肝素,負(fù)荷量為5 000U,并以500～1 000U/h速度維持[2]。

1.3 結(jié)果 全部患者均順利置入下腔靜脈濾器,置入臨時濾器的患者經(jīng)過溶栓成功后又順利取出,22例于7～14d后腫脹、水腫明顯消退,1例無變化發(fā)生,經(jīng)過1～18個月的跟蹤,無下腔靜脈內(nèi)栓塞或肺栓塞的發(fā)生。

2 術(shù)前護理

2.1 術(shù)前心理護理 DVT患者由于患肢腫脹、疼痛,不能下床活動,容易導(dǎo)致焦慮、煩躁、精神過度緊張、情緒波動大,甚至擔(dān)心溶栓治療后能否行走、栓子脫落會不會造成肺動脈栓塞等,而患者的心理狀態(tài)對DVT治療效果有很大影響,針對這些情況,護士應(yīng)熱情、耐心地對待患者,在護理過程中,應(yīng)當(dāng)對患者和家屬介紹疾病特點、注意事項,手術(shù)放置濾器的必要性,消除患者的不安和疑慮,使患者保持樂觀的心情,取得患者及家屬的配合和理解,穩(wěn)定患者情緒。

2.2 術(shù)前病情觀察 密切觀察患者肺動脈栓塞癥的表現(xiàn)如呼吸困難、胸痛、咳嗽、咯血、暈厥,常規(guī)監(jiān)測心電圖及生命體征的變化,觀察皮膚溫度、顏色、疼痛程度、肢體腫脹情況,每日測量小腿周徑1次。術(shù)前協(xié)助醫(yī)師做好患者的三大常規(guī)、出凝血時間以及完善病變觸診檢查。

2.3 臥床休息 向患者說明臥床休息的重要性,絕對臥床休息1～2周,抬高患肢20°～30°,膝關(guān)節(jié)屈曲 15°,使患肢高于心臟水平可減輕疼痛并有利于靜脈回流,還可以使血栓緊貼于靜脈內(nèi)膜。改變不良生活習(xí)慣,絕對戒煙,進食低鹽、低脂肪、低糖、高蛋白、富含纖維素的食物,多飲水,保持大便通暢,避免用力排便導(dǎo)致腹壓升高影響下肢靜脈回流[3]。

3 術(shù)后護理

3.1 穿刺部位的護理 由于術(shù)中、術(shù)后使用肝素和尿激酶,穿刺部位不易止血,易形成血腫,因此局部繃帶加壓包扎,平臥24h,穿刺側(cè)肢體制動并保持伸直位,仔細觀察穿刺部位有無活動性出血、肢體遠端動脈搏動及皮膚溫度、顏色、感覺等情況,本組23例患者均未發(fā)生穿刺部位出血、滲血、血腫及肢體血循環(huán)的改變。

3.2 抗凝、溶栓治療的護理 抗凝、溶栓治療應(yīng)在規(guī)范、科學(xué)的監(jiān)測下進行,既不因劑量不足而達不到應(yīng)有的效果,也不因劑量過大而發(fā)生出血,所以應(yīng)定時監(jiān)測出、凝血時間。(1)APTT(活化的部分凝血活酶時間):要求較正常對照組延長1.5～2.5倍(患者可以控制在 1.5～2.0倍)后可以達到最佳的抗凝效果,而出血風(fēng)險最小。APTT達到1.5倍時被稱為肝素起效閾值,APTT應(yīng)6h監(jiān)測1次。(2)ACT(活化凝血時間):正常參考值為74～125s,在體外循環(huán)下維持為360～450s。當(dāng)＞500s或出現(xiàn)出血現(xiàn)象時,可以用魚精蛋白中和,使之達到80～120s內(nèi)。(3)PT(凝血酶原時間):正常為11～13s,在治療期間應(yīng)該維持在25s內(nèi)。(4)纖維蛋白原測定:是溶栓治療的主要監(jiān)測指標(biāo),正常為200～400mg/100ml。如低于 100mg/100ml可導(dǎo)致出血。

3.3 觀察用藥后的不良反應(yīng) 尿激酶的注意事項:采取現(xiàn)配現(xiàn)用,因為劇烈的震蕩和室溫下放置超過8h,會使配制好的尿激酶活性降低,應(yīng)注意觀察口腔黏膜、牙齦、皮膚穿刺部位有無滲血及血腫,有無腹痛、嘔血、便血等。

3.4 出院指導(dǎo) (1)行為指導(dǎo):告誡患者絕對禁煙,指導(dǎo)患者正確的使用彈力襪以減輕癥狀。根據(jù)患肢情況,逐步恢復(fù)正常的工作及生活,避免長距離行走及久站,當(dāng)患肢腫脹不適時及時臥床休息,并抬高患肢高于心臟水平20～30cm。(2)用藥指導(dǎo):囑患者遵醫(yī)囑正確服用抗凝血藥,用抗凝藥期間觀察大小便的顏色、皮膚黏膜情況,每周復(fù)查1次血常規(guī)及出凝血時間。(3)復(fù)查指導(dǎo):出院后3～6個月到門診復(fù)查,告知患者本病有后遺靜脈瓣膜功能不全的可能,如出現(xiàn)下肢腫脹、平臥或抬高患肢仍然無明顯消退時應(yīng)及時就診。

1 景在平.血管腔內(nèi)治療學(xué)〔M〕.北京:人民衛(wèi)生出版社,2003.

2 汪忠鎬.血管淋巴管外科學(xué)〔M〕.北京:人民衛(wèi)生出版社,2008.

3 張燕,姚俊.112例下肢深靜脈血栓形成的護理〔J〕.貴陽醫(yī)學(xué)院學(xué)報,2008,33(5):556.