曹臘菊 貴州省第二人民醫(yī)院,貴州省貴陽市 550004

氯氮平系二苯二氮雜卓類抗精神病藥,能直接抑制腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)上行激活系統(tǒng),具有強(qiáng)大的鎮(zhèn)靜、催眠作用,用于急、慢性精神分裂癥的各個(gè)亞型。由于其價(jià)格便宜、適應(yīng)證廣、療效顯著等優(yōu)點(diǎn),臨床使用較廣泛。但因自殺、誤服等原因氯氮平中毒在臨床上時(shí)有發(fā)生,而其中毒主要發(fā)生在精神疾病患者這一特殊人群中,如不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)、及時(shí)治療,會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重后果。現(xiàn)將我科2007年5月-2010年5月收治的9例氯氮平中毒患者的急救與護(hù)理報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 9例患者中,男4例,女5例。年齡 23～54歲,平均年齡32歲,口服自殺伴精神疾病9例。一次服藥量100～2 500mg(25mg/片)。除 1例患者同服安坦外,其余8例患者均為單純性氯氮平中毒。

1.2 救治方法 (1)給氧、吸痰。立即給予氧氣吸入,從而減輕組織缺氧,如有痰液及時(shí)吸出,以防窒息。急性期氧流量4～5L/min,以后根據(jù)病情調(diào)整。(2)及時(shí)建立靜脈通道。可靠的靜脈通道是保證搶救順利的關(guān)鍵一步。護(hù)理人員應(yīng)根據(jù)患者血管情況,先建立靜脈通道,以保證及時(shí)、準(zhǔn)確按醫(yī)囑給藥,保留原有靜脈通道的同時(shí)使用靜脈留置針建立另一條靜脈通道,并采集血標(biāo)本,為后面的搶救贏得時(shí)間。(3)洗胃。洗胃是搶救口服藥物中毒的有效手段,以越快清除胃內(nèi)毒物越好,超過6h也不能放棄洗胃。為阻止毒物的吸收與擴(kuò)散,應(yīng)迅速留置胃管,用溫水反復(fù)、徹底洗胃,洗胃過程中嚴(yán)密觀察患者的病情變化,如患者出現(xiàn)腹痛或洗出液呈血性,應(yīng)暫停洗胃。洗胃前要先保證洗胃機(jī)的出入液處于平衡狀態(tài)。以免引起患者胃管脫出和窒息的危險(xiǎn)。根據(jù)患者情況選擇合適型號(hào)的胃管,成人一般選擇22～28號(hào)胃管。洗胃過程中每循環(huán)5～6次或根據(jù)患者的主觀感受暫停1次,打開胃管與洗胃機(jī)的連接管,利用胃內(nèi)本身的壓力或工作人員用手向上用力按壓胃底部排出胃內(nèi)液體直到無液體排出,再連接洗胃機(jī)繼續(xù)洗胃,如此反復(fù),至洗出液澄清止。(4)血液灌流。應(yīng)盡快給予患者中心靜脈插管,行血液灌流,使患者盡早清醒,減輕藥物對(duì)呼吸循環(huán)的抑制作用,以利患者盡早恢復(fù)。

2 護(hù)理

2.1 一般護(hù)理 (1)氯氮平中毒可引起粒細(xì)胞減少,患者抵抗力下降,因此,要求病房保持空氣流通,溫濕度適宜,定時(shí)進(jìn)行空氣消毒。根據(jù)具體病情可安排隔離病房,并落實(shí)各項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)理。(2)氯氮平的抗膽堿能作用能抑制迷走神經(jīng),導(dǎo)致心動(dòng)過速,心電圖發(fā)生改變,應(yīng)嚴(yán)密觀察心率、血壓、呼吸、血氧飽和度的動(dòng)態(tài)變化,如有異常及時(shí)向醫(yī)生反映。如患者經(jīng)搶救脫險(xiǎn),清醒一段時(shí)間后,突然再度進(jìn)入昏迷,患者表現(xiàn)有瞳孔縮小、體溫下降、血壓下降、心動(dòng)過速、肌無力、各種反射消失、呼吸肌無力以致麻痹,嚴(yán)重者痙攣發(fā)作,此時(shí)說明病情反跳,應(yīng)及時(shí)進(jìn)行新一輪搶救,直到患者病情轉(zhuǎn)歸。

2.2 呼吸道管理 氯氮平中毒患者呼吸道分泌物極多,應(yīng)保持口、鼻腔清潔,及時(shí)清除分泌物。如有痰液堵塞,應(yīng)及時(shí)抽吸,吸痰盡可能徹底,操作輕柔,以防損傷氣道黏膜,同時(shí)觀察患者面色、呼吸頻率及呼吸深淺,患者清醒后鼓勵(lì)其深呼吸及咳嗽。氣管插管、呼吸球囊等急救用物備于床旁,以備應(yīng)急。

2.3 安全管理 患者昏迷期取仰臥位,頭偏向一側(cè),以防止舌后墜堵塞氣道;每2h變換體位1次,加強(qiáng)受壓部位的護(hù)理,防止壓瘡及墜積性肺炎;患者出現(xiàn)躁動(dòng)時(shí)給予必要的防護(hù)性約束或加用床欄等保護(hù)性措施,以防撞傷、墜床;對(duì)有精神疾病患者的病房,應(yīng)加強(qiáng)危險(xiǎn)物品管理,做好安全檢查;對(duì)患者和家屬進(jìn)行安全知識(shí)宣教,防止再次自殺行為,確保患者的安全。

2.4 血液灌流的護(hù)理 氯氮平為非水溶性有機(jī)化合物,分子量為326.83,蛋白結(jié)合率高達(dá) 92%～95%,體內(nèi)分布容量大,Vd為5～7L/kg。因此有的患者雖經(jīng)徹底洗胃,病情仍會(huì)繼續(xù)惡化,這與脂肪組織內(nèi)毒物持續(xù)釋放入血有關(guān)。血液灌流能直接清除血液中的毒物,降低血液和組織的毒物濃度,防止體內(nèi)主要器官對(duì)毒物的繼續(xù)攝取,并可使毒物在體內(nèi)重新分布,血液灌流對(duì)氯氮平的排除率為30.98%。一般認(rèn)為中毒后6h內(nèi)選擇血液灌流治療療效最佳,而由于毒物在體內(nèi)動(dòng)態(tài)重新分布,24h后如癥狀仍明顯,尤其是昏迷者,應(yīng)多次血液灌流[1]。血液灌流中應(yīng)嚴(yán)密觀察患者的神志變化,動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血壓。灌流后患者應(yīng)絕對(duì)臥床休息,密切觀察生命體征的變化,觀察穿刺部位出血情況,因灌流中消耗血小板,局部應(yīng)加壓包扎。

2.5 心理護(hù)理 氯氮平中毒多發(fā)生于精神疾病患者這一特殊人群,患者由于受精神癥狀支配,不配合治療或有再次自殺的想法。對(duì)此應(yīng)進(jìn)行耐心的疏導(dǎo)、解釋、安慰,正確引導(dǎo),使患者樹立生活勇氣,并要求家屬給予患者心理和行為上的支持,讓患者面對(duì)現(xiàn)實(shí),樹立信心,戰(zhàn)勝自我。

2.6 加強(qiáng)精神患者和藥品管理 精神疾病患者由于受精神癥狀支配,加上患者及家屬對(duì)精神疾病的治療失去信心,以及社會(huì)對(duì)精神患者的歧視,精神患者容易產(chǎn)生自殺行為[2]。氯氮平臨床的廣泛應(yīng)用,讓患者很容易得到此藥?；谝陨显?醫(yī)院要加強(qiáng)對(duì)患者管理,要求患者按時(shí)、按量服藥,以控制精神癥狀;加強(qiáng)精神病類藥物管理,嚴(yán)格交接班,患者服藥后,應(yīng)檢查口腔,防止患者藏藥。對(duì)有自殺行為的患者,應(yīng)嚴(yán)加管理,密切觀察,防患于未然。對(duì)出院在家繼續(xù)服藥的患者,應(yīng)指導(dǎo)家屬保管好精神藥品,不要把精神藥品一次性交給患者,避免自殺行為的發(fā)生。

1 徐繼揚(yáng),馬愛聞,夏仲芳.血液灌流聯(lián)合機(jī)械通氣搶救氯氮平中毒療效觀察〔J〕.內(nèi)科急危重癥雜志,2009,15(6):321.

2 徐永紅,趙靜潔,周曹,等.精神病人發(fā)生自殺的相關(guān)因素分析與護(hù)理干預(yù)〔J〕.護(hù)士進(jìn)修雜志,2008,23(16):1535.