胡冬梅 南陽醫(yī)專第一附屬醫(yī)院心臟外科,河南省南陽市 473058

小兒心臟術(shù)后,經(jīng)過體外循環(huán)的再灌注損傷,肺部感染是最常見的并發(fā)癥。由于小兒發(fā)育不完善,術(shù)后機體的抵抗力更差,因此,認(rèn)真做好呼吸道護理、維護小兒的呼吸功能是術(shù)后護理的重要環(huán)節(jié)。

1 臨床資料

我院自2009年10月-2010年10月共行小兒體外循環(huán)下各種手術(shù)200例,其中VSD 124例,ASD 41例,TOF 20例,PDA 3例,PECD 4例,其他8例。年齡1～14歲,平均年齡(3±0.6)歲。除2例發(fā)生肺部感染、肺不張行氣管切開外,其余均未發(fā)生肺部并發(fā)癥,現(xiàn)將護理體會總結(jié)如下。

2 護理

2.1 術(shù)前護理 肺血增多的先天性心臟病患兒,往往有反復(fù)呼吸道感染病史,部分患兒還可能有肺不張或肺膨脹不全。這些患兒應(yīng)使用抗生素,還可應(yīng)用化痰藥物霧化吸入,并加強呼吸道護理,如定時拍背、鼓勵排痰、必要時吸痰等,以促進肺葉膨脹,有利于心肺功能最大限度地改善,縮短術(shù)后插管輔助通氣的時間,減少術(shù)后呼吸道并發(fā)癥的發(fā)生率[1]。

2.2 術(shù)前指導(dǎo) 術(shù)前指導(dǎo)家屬給患兒增加營養(yǎng),勤洗澡、換衣,增強患兒的抵抗力,預(yù)防感冒,盡可能地減少并發(fā)癥的發(fā)生,指導(dǎo)患兒吹氣球、做深呼吸和有效咳嗽,進行呼吸鍛煉。

2.3 術(shù)后護理

2.3.1 氣管插管護理:患兒進入ICU后,準(zhǔn)確測量氣管插管的長度,聽診雙肺呼吸音,協(xié)助拍X光片,插管的位置應(yīng)在第2胸椎下緣-第3胸椎上緣。妥善固定,嚴(yán)防打折、扭曲、堵塞。對于躁動患兒,可適量應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑,約束四肢。

2.3.2 呼吸機護理:患兒術(shù)后應(yīng)用呼吸機時,采用合適的SIMV模式,低潮、高頻的參數(shù),加強血氣檢測,根據(jù)血氣結(jié)果及時調(diào)整呼吸機參數(shù)。嬰幼兒對呼吸機的不耐受存在于使用呼吸機的全過程,對于不能撤機患兒,以芬太尼和潘可洛林聯(lián)合應(yīng)用消除人機對抗,繼而防止對抗所致缺氧。嗎啡可引起肺血管收縮[2],對嬰幼兒尤其PH患兒不利,一般不推薦使用。撤機指征:患兒完全清醒、血氣正常、循環(huán)穩(wěn)定后應(yīng)盡早拔管,否則患兒由于不能耐受插管而煩躁,甚至插管刺激引起嘔吐而導(dǎo)致SpO2下降。

2.3.3 吸痰:及時清除呼吸道分泌物,是保證呼吸道通暢,防止并發(fā)癥發(fā)生的關(guān)鍵。嬰幼兒呼吸道分泌旺盛,且氣管黏膜柔嫩易受損,吸痰不宜過頻或過疏,以聽診有痰為準(zhǔn)。吸痰動作要快、準(zhǔn),不應(yīng)過度刺激。吸痰前、后給予純氧通氣3min,2次吸痰間隔以經(jīng)皮血氧飽和度(SpO2)恢復(fù)到正常為準(zhǔn),防止發(fā)生缺氧。選擇粗細(xì)合適、軟硬適中、外徑小于氣管插管內(nèi)徑的吸痰管。配合體療,每次吸痰時間不能超過15s。若痰液黏稠可注入生理鹽水稀釋痰液。密切觀察小兒面色、呼吸、心率、SpO2、血壓的變化,如有異常情況立即停止吸痰,充分吸氧。

2.3.4 并發(fā)癥的預(yù)防:小兒保留氣管插管的嚴(yán)重并發(fā)癥是喉頭水腫,拔氣管插管前給予糖皮質(zhì)激素,預(yù)防喉頭水腫的發(fā)生。小兒躁動時,適當(dāng)鎮(zhèn)靜,對于有哮喘的患兒給予平喘解痙藥物治療、霧化吸入或靜脈給藥等。

2.3.5 拔管后護理:拔管后小兒多給予仰臥位、頸背墊高,打開氣道,定時翻身、拍背。拍背能使痰液松動、脫落,易于咳出,拍背應(yīng)由下向上進行,囑患兒深吸氣后咳嗽,反復(fù)數(shù)次,直至聽診呼吸音清晰。對痰液黏稠者可先行霧化吸入,生理鹽水20ml+慶大霉素8萬 U+地塞米松5mg+α-糜蛋白酶4 000U配制。霧化吸入后及時拍背、咳痰,必要時按壓胸骨切跡上緣刺激患兒咳嗽或鼻導(dǎo)管刺激咳痰、吸痰。吸痰應(yīng)在飯前或飯后30min進行,避免患兒發(fā)生嗆咳、窒息?；純盒g(shù)后限制入水量,痰液較黏稠再加上手術(shù)切口的疼痛,患兒常不敢深吸氣更不愿咳嗽,護士應(yīng)幫助家屬正確使用胸帶,固定患兒胸部以減輕疼痛。

1 郭家強,吳清玉.心臟外科護理學(xué)〔M〕.北京:人民衛(wèi)生出版社,2003:337.

2 J.STARK.MD.先天性心臟病外科學(xué)〔M〕.朱曉東,主譯.第2版.北京:人民衛(wèi)生出版社,1996:171-179.