王 瑩 解放軍第252醫(yī)院心血管內(nèi)科,河北省保定市 071000

主動(dòng)脈夾層瘤是主動(dòng)脈壁中層內(nèi)裂開,并且在這裂開間隙有流動(dòng)或凝固的血液。急性主動(dòng)脈夾層患者中,有5%的患者在夾層發(fā)生后48h內(nèi)死亡,75%的患者在2周內(nèi)死亡。90%以上的患者有劇烈疼痛,多在激動(dòng)或突然的劇烈運(yùn)動(dòng)時(shí)出現(xiàn)。主要致死原因?yàn)橹鲃?dòng)脈瘤破裂,患者很快處于休克或臨終狀態(tài)。隨著主動(dòng)脈夾層順行或逆行發(fā)展,可引起組織灌注不良、主動(dòng)脈瓣返流、升主動(dòng)脈夾層逆行累及室間隔。術(shù)前處理為擇期手術(shù)創(chuàng)造條件和爭(zhēng)取時(shí)機(jī)。

1 一般資料

患者5例,男 4例,女 1例,年齡 41～78歲,平均年齡62.2歲,主要表現(xiàn)以血壓升高為主,BP≥160/100mmHg(1mmHg=0.133kPa)。4例表現(xiàn)為急性突發(fā)胸、后背或(和)腹部劇烈疼痛,多為撕裂樣或刀割樣疼痛,呈持續(xù)性難以忍受、煩躁不安、大汗淋漓,有瀕死感;1例疼痛放射性,由前胸沿后背脊柱旁主動(dòng)脈走行向腰部傳導(dǎo),甚至達(dá)大腿部。其中4例有大量吸煙和酗酒的生活習(xí)慣。

2 臨床癥狀

2.1 疼痛 突發(fā)劇烈的疼痛為發(fā)病時(shí)最常見的癥狀,約發(fā)生于90%的患者。疼痛呈撕裂或刀割樣,可位于前胸、肩胛部或頸頜部,疼痛可隨剝離徑路相應(yīng)轉(zhuǎn)移,難以忍受。患者表現(xiàn)為煩躁不安、焦慮、恐懼,有瀕死感覺(jué),且為持續(xù)性,鎮(zhèn)痛藥物難以緩解。急性期約有1/3的患者出現(xiàn)面色蒼白、大汗淋漓、四肢皮膚濕冷、恐懼、憂慮、惡心、嘔吐或昏厥、脈搏快、弱和呼吸急促等休克現(xiàn)象。

2.2 血壓 接診時(shí)血壓正?；蜓獕狠^高,但外周末稍灌注多不良,表現(xiàn)為面色蒼白,尿量減少,四肢冰冷。出現(xiàn)心包填塞、主動(dòng)脈破裂(患者可在數(shù)分鐘內(nèi)死亡)、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、急性心力衰竭時(shí)血壓下降。

2.3 外周脈搏 相應(yīng)部位的脈搏減弱或消失提示該動(dòng)脈受阻:無(wú)名動(dòng)脈或右鎖骨下動(dòng)脈阻塞表現(xiàn)為右上肢脈搏減弱,左鎖骨下動(dòng)脈受阻時(shí)左上肢動(dòng)脈搏動(dòng)減弱,股動(dòng)脈或髖動(dòng)脈受阻時(shí)單側(cè)股動(dòng)脈搏動(dòng)減弱,阻塞部位在髂動(dòng)脈分叉以上時(shí)雙側(cè)股動(dòng)脈搏動(dòng)減弱。入院后觸摸四肢大動(dòng)脈脈搏并詳細(xì)記錄。

3 護(hù)理

3.1 控制血壓 防止主動(dòng)脈進(jìn)一步擴(kuò)張和破裂。急性期為了準(zhǔn)確控制血壓,維持藥物輸入的穩(wěn)定劑量,應(yīng)建立中心靜脈通路,必要時(shí)監(jiān)測(cè)中心靜脈壓。常規(guī)穿刺橈動(dòng)脈進(jìn)行有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè),有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)更準(zhǔn)確、快速,還可減少長(zhǎng)期袖帶測(cè)壓造成的皮膚損害。同時(shí)給予心電監(jiān)護(hù)、氧飽和度監(jiān)測(cè),每15min記錄1次,平穩(wěn)后1h記錄1次。降壓藥物可選用硝酸甘油擴(kuò)張血管,由小劑量開始,0.5～1μ g(kg?min)微量泵持續(xù)泵入。該藥起效快,作用時(shí)間短,如降壓效果差,可聯(lián)合硝苯地平30mg/d。難以控制的惡性高血壓選用強(qiáng)效血管擴(kuò)張劑硝普鈉,微量泵持續(xù)泵入 1～10μ g(kg?min),由小劑量開始,為確保藥物的有效性,每6h更換1次藥液,做好交班。硝普鈉的另一作用是反射性心搏增強(qiáng),口服心得安或美托洛爾將心率控制在60～70次/min?？刂蒲獕和瑫r(shí)留置尿管,監(jiān)測(cè)每小時(shí)尿量并記錄尿液性狀、顏色,尿量在0.5ml/(kg?h)以上時(shí),血壓控制在盡可能低的狀態(tài)(100mmHg以下)。病情穩(wěn)定后應(yīng)逐漸將靜脈給藥減量,改為口服。硝普鈉連續(xù)輸入72h以上應(yīng)監(jiān)測(cè)血中氰化物濃度,并注意觀察用硝普鈉后有無(wú)惡心、嘔吐、頭痛、精神錯(cuò)亂、震顫、嗜睡、昏迷等不良反應(yīng)。

3.2 疼痛護(hù)理 通常收縮壓控制在100mmHg以下時(shí)疼痛癥狀可緩解。主動(dòng)脈夾層引起的劇烈、難以忍受的疼痛也是刺激血壓增高的因素,在應(yīng)用降壓藥物的同時(shí),適當(dāng)使用鎮(zhèn)靜止痛劑嗎啡10mg肌內(nèi)注射,必要時(shí) 4～6h重復(fù)1次。對(duì)單純的煩躁、入睡困難可給予安定10mg肌內(nèi)注射,協(xié)助患者采取舒適的體位,創(chuàng)造安靜、整潔、空氣清新的病房環(huán)境,根據(jù)患者愛好可播放一些舒緩的音樂(lè),增加家屬的陪伴,輕柔有節(jié)律的按摩,轉(zhuǎn)移其注意力,使患者情緒放松。

3.3 心理護(hù)理 主動(dòng)脈夾層患者多為突發(fā)劇烈的胸、背、肩胛疼痛而急診入院,常有恐懼、無(wú)助、未來(lái)不可預(yù)測(cè)感,而入院后醫(yī)務(wù)人員的忙碌、嚴(yán)肅頻繁的診視、不斷增多的護(hù)理操作更加重了患者的心理負(fù)擔(dān)。應(yīng)根據(jù)每一位患者不同的性格、受教育程度、理解能力,給予心理疏導(dǎo)和關(guān)懷。當(dāng)血壓在藥物作用下得到控制,疼痛緩解,仍需安靜臥床 2～3周,進(jìn)食、大小便在床上進(jìn)行,此時(shí)容易出現(xiàn)焦慮、自卑情緒,筆者從介紹醫(yī)院診療、技術(shù)水平、現(xiàn)代化醫(yī)療設(shè)備、熟練的醫(yī)療護(hù)理隊(duì)伍等方面來(lái)提高患者戰(zhàn)勝疾病的信心和對(duì)醫(yī)護(hù)人員的信任度,當(dāng)患者冷靜認(rèn)識(shí)到自己所擁有的醫(yī)護(hù)條件及自身真實(shí)條件后較容易接受解釋工作和主動(dòng)配合治療。

3.4 組織灌注不良的護(hù)理 在夾層形成過(guò)程中,主動(dòng)脈分支如冠狀動(dòng)脈、頭臂干動(dòng)脈、肋間動(dòng)脈、腸系膜動(dòng)脈、髂動(dòng)脈等血管阻塞,血流受影響,引起相應(yīng)組織缺血,灌注不良。每4h觸摸并對(duì)比四肢動(dòng)脈脈搏強(qiáng)弱,判斷有無(wú)組織灌注不良。懷疑有組織灌注不良時(shí)應(yīng)做M RI檢查或主動(dòng)脈造影。通過(guò)觀察患者神志、認(rèn)知情況了解有無(wú)腦灌注不良,評(píng)估中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能狀態(tài),對(duì)腦缺血昏迷者做好腦組織保護(hù),頭部置冰袋或冰帽,注意避開耳部以防引起凍傷。腎灌注不良時(shí),腎血流減少,尿量減少,血清尿素氮、肌酐值上升,監(jiān)測(cè)每小時(shí)尿量,每1～2d檢驗(yàn)?zāi)虺Ｒ?guī)、腎功,必要時(shí)行腎功能替代治療。急性腎功能衰竭早期,無(wú)腹主動(dòng)脈夾層患者可采用腹膜透析,此方法操作簡(jiǎn)便、創(chuàng)傷小,對(duì)循環(huán)功能影響小,病情不允許行腹膜透析者行血液透析,為腎功能恢復(fù)創(chuàng)造有利條件。

3.5 飲食護(hù)理 劇烈的腹部、胸部疼痛可伴有惡心、嘔吐癥狀,疼痛劇烈時(shí)暫禁食,疼痛緩解時(shí)給予流質(zhì)飲食,血壓控制平穩(wěn)后可以逐漸過(guò)渡到半流質(zhì)飲食。給予低鹽、低脂飲食,根據(jù)患者口味提供易消化食物,少量多餐。避免進(jìn)食易產(chǎn)氣、辛辣刺激、油炸等食物,多食入新鮮蔬菜、水果,保持二便通暢。部分患者由于排便或排尿的時(shí)候血壓升高出現(xiàn)主動(dòng)脈夾層的破裂而導(dǎo)致死亡。

3.6 基礎(chǔ)護(hù)理 為患者提供整潔清新的病房環(huán)境,室內(nèi)光線柔和,定時(shí)通風(fēng)換氣,調(diào)節(jié)室內(nèi)溫度在18～20℃,避免因冷熱刺激而致血壓升高。吸煙者戒煙。取得家屬配合減少探視,急性期患者不宜翻身更換體位,應(yīng)用氣墊床、按摩受壓部位,預(yù)防壓瘡,保持皮膚完整性。每2h協(xié)助患者做下肢被動(dòng)功能鍛煉,預(yù)防血栓形成。

4 出院指導(dǎo)

藥物和介入治療能降低病死率、改善近期預(yù)后,本病不能終生治愈,主動(dòng)脈壁的病理過(guò)程不會(huì)完全終止,無(wú)論藥物還是介入治療,仍可能發(fā)生遠(yuǎn)期并發(fā)癥,如夾層向遠(yuǎn)處擴(kuò)展、主動(dòng)脈瘤樣擴(kuò)張、破裂等。向患者講解藥物控制血壓的目的以及活動(dòng)與疾病的關(guān)系。指導(dǎo)患者正確服用降壓藥物,避免劇烈活動(dòng),保持情緒穩(wěn)定。監(jiān)測(cè)血壓的變化,將血壓控制在正常范圍,定期復(fù)診。

1 趙珺,景在平.胸主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤腔內(nèi)隔絕術(shù)中多種移植物應(yīng)用體會(huì)〔J〕.中國(guó)醫(yī)學(xué)影像技術(shù),2001,17(12):1138-1139.

2 趙珺.腔內(nèi)隔絕術(shù)進(jìn)展〔J〕.中國(guó)現(xiàn)代普通外科進(jìn)展,1999,2(4):1-3.