蔡桂嘉 韓 溟 鄭邦瑞 崔華中 林 浩 汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院,廣東省汕頭市 515041

膈是由頸部的肌節(jié)遷移至胸腹腔之間而形成的向上膨隆呈穹隆形的扁肌。膈的肌纖維起自胸廓下口的周緣和腰椎前面,可分三部:胸骨部起自劍突的后面;肋部起自下6對(duì)肋及肋軟骨的內(nèi)面;腰部以左、右2個(gè)膈腳起自上2～3個(gè)腰椎。各部肌纖維向中央移行于中心鍵。膈肌在下胸部和上腹部穿透?jìng)谐０l(fā)生損傷。臨床上膈肌損傷無(wú)特殊表現(xiàn),CT和X線檢查無(wú)特殊表現(xiàn)或表現(xiàn)正常,故其發(fā)現(xiàn)率低、診斷難,往往需要在手術(shù)中被證實(shí)。膈肌損傷可造成損傷性膈疝。我院于2005年1月-2009年1月對(duì)生命體征穩(wěn)定,清醒,傷口位于雙側(cè)乳頭胸背連線以下至肋弓緣處,無(wú)明顯剖腹手術(shù)指征的38例胸腹部穿透?jìng)∪诉M(jìn)行診斷性腹腔鏡術(shù),現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組病人中,男28例,女 10例,年齡15～56歲,平均年齡35歲。致傷原因全部為刀刺傷,受傷入院時(shí)間為0.5～6h,傷口長(zhǎng)2～5cm。入院后迅速建立靜脈通道,傷口清創(chuàng)縫合,于生命體征穩(wěn)定后行CT和X線檢查。本組X線檢查提示:血?dú)庑?2例,膈肌提示損傷1例,本組CT檢查提示:血?dú)庑?2例,膈肌提示損傷2例,肝損傷3例,脾損傷2例。

1.2 方法 病人生命體征穩(wěn)定后,在氣管插管全麻下行腹腔鏡檢查。于臍孔上緣穿刺建立人工氣腹,壓力為12mmHg(1mmHg=0.133kPa)。插入trocar,自左膈頂開(kāi)始沿逆時(shí)針?lè)较驒z查全腹,了解有無(wú)活動(dòng)性出血及出血程度、血塊所在部位、消化道內(nèi)容物的外溢情況及程度。隨后以損傷相應(yīng)的部位插入2～3個(gè)輔助套管,使用抓鉗幫助推移網(wǎng)膜及腸管吸除積液以便進(jìn)一步觀察,同時(shí)改變傷者體位進(jìn)行觀察。診斷明確后,根據(jù)受傷情況及腹腔鏡術(shù)再行處理。

2 結(jié)果

本組38例刀刺傷病人中膈肌損傷14例(36.84%),行鏡下縫合修補(bǔ)12例,2例因合并血?dú)庑匦虚_(kāi)胸修補(bǔ)術(shù)。另外發(fā)現(xiàn)肝損傷3例、脾損傷2例都予輕度挫裂傷性電灼、噴涂生物蛋白膠止血;胃損傷2例,行鏡下縫合修補(bǔ)。全部住院2～10d,平均4.9d,術(shù)后均無(wú)并發(fā)癥且治愈出院。

3 討論

膈為一向上隆凸的薄肌,位于胸、腹腔之間,封閉胸廓下口。膈肌在下胸部和上腹部穿透?jìng)谐０l(fā)生損傷。臨床上膈肌損傷無(wú)特殊表現(xiàn),CT和X線檢查無(wú)特殊表現(xiàn)或表現(xiàn)正常,故其發(fā)現(xiàn)率低,診斷難,往往需要在手術(shù)中被證實(shí)。膈肌損傷后,在胸腹腔壓力差的作用下,腹腔臟器可由膈肌裂口疝入胸腔造成損傷性膈疝。因直接穿透?jìng)跫×芽谳^小,易被肝、脾、大網(wǎng)膜等臟器堵塞,而呈初期無(wú)大量腹腔臟器疝入胸腔,但隨時(shí)都會(huì)有大量腹腔臟器疝入可能。肝、脾、大網(wǎng)膜等造成的暫時(shí)堵塞,不僅影響確診而且阻礙膈肌裂口愈合。膈肌裂口越小,越易漏診、誤診,因漏診、誤診而延誤治療,致使疝入的腹部臟器嵌頓、壞死和穿孔,甚至危及生命。目前常規(guī)診斷膈肌損傷困難,而診斷性腹腔鏡術(shù)在對(duì)腹部損傷的診斷上具有很大優(yōu)勢(shì),可廣角度、多角度靈活的直接窺視膈肌和大部分腹腔內(nèi)臟器,明確受傷部分及臟器損傷程度,可早期診斷,為進(jìn)一步處理?yè)p傷提供依據(jù)。同時(shí)有的損傷可在鏡下做治療處理,使診治一體化[1]。本組傷口位于雙側(cè)乳頭胸背連線以下至肋弓緣處,無(wú)明顯剖腹手術(shù)指征,38例胸腹部穿透?jìng)∪司M(jìn)行診斷性腹腔鏡術(shù),明確診斷14例(占36.84%),其中鏡下行縫合修補(bǔ)術(shù)12例,2例行開(kāi)胸手術(shù);另外發(fā)現(xiàn)肝損傷3例、脾損傷2例,都為輕度挫裂傷,予以電灼、噴涂生物蛋白膠止血;胃損傷2例,行鏡下縫合修補(bǔ)。研究表明,腹腔鏡診斷術(shù)對(duì)膈肌損傷敏感性和特異性分別為100%和87.5%[2]。另外腹腔鏡診斷術(shù),對(duì)懷疑膈肌損傷的胸腹部穿透?jìng)譄o(wú)明顯剖腹手術(shù)指證的病人可避免一些不必要的檢查、觀察及開(kāi)腹手術(shù),進(jìn)而減少漏診率,提高臨床診治效果。診斷性腹腔鏡檢查應(yīng)用于膈肌損傷診斷是一種積極有效的微創(chuàng)診療方法,診斷準(zhǔn)確率高,可使病人得到及時(shí)且合理有效的治療,彌補(bǔ)了影像學(xué)及一般檢查的不足。但診斷性腹腔鏡術(shù)存在局限,需要麻醉,又是一種有創(chuàng)手術(shù),故需要把握手術(shù)禁忌:(1)生命體征不穩(wěn)定和休克者。(2)嚴(yán)重的心肺功能障礙無(wú)法耐受氣腹者。(3)有開(kāi)腹手術(shù)史,腹腔粘連較重者。(4)凝血功能障礙者。(5)極度不配合者。(6)有嚴(yán)重胸部外傷者。

總之,診斷性腹腔鏡術(shù)對(duì)診斷胸腹穿透?jìng)袩o(wú)明顯剖腹指征者不能排除膈肌損傷的病人有很高的診斷價(jià)值,并且能降低漏診率和避免不必要剖腹手術(shù)。

1 鄭民華,王灝.腹腔鏡在腹部創(chuàng)傷診治中的應(yīng)用〔J〕.中國(guó)實(shí)用外科雜志,1999,19(7):423-425.

2 Friese RS,Coln CE,Gentilello LM.Laparoscopy is sufficient to ex clude occult diaphragm injury after penetrating abdominal trauma〔J〕.J T rauma,2005,58:789.