劉佳輝 天津市薊縣人民醫(yī)院耳鼻喉科 301900

腺樣體肥大可引起兒童鼻塞、睡眠打鼾、分泌性中耳炎,其慢性炎癥可引起咽鼓管咽口及咽鼓管水腫,導(dǎo)致中耳炎的發(fā)生而影響聽(tīng)力[1],并可引起兒童阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征,若長(zhǎng)期得不到治療可導(dǎo)致腺樣體面容及生長(zhǎng)發(fā)育遲緩。因此,一旦確診經(jīng)保守治療無(wú)效,就應(yīng)盡早行腺樣體切除術(shù)[2]。傳統(tǒng)的腺樣體刮除術(shù)是治療小兒腺樣體肥大的主要方法,但存在手術(shù)視野不清、切除不徹底及容易損傷咽鼓管圓枕等缺點(diǎn)[3]。2009年5月以來(lái)我院應(yīng)用鼻內(nèi)鏡下電動(dòng)吸切器對(duì)56例腺樣體肥大患兒進(jìn)行腺樣體切除術(shù),療效滿意,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 56例患兒中,男30例,女26例;年齡3～12歲,病程6個(gè)月～7年。臨床表現(xiàn)為睡眠時(shí)打鼾、鼻塞、流涕、耳鳴、聽(tīng)力減退等。56例患兒均行鼻咽側(cè)位X線片及纖維鼻咽鏡檢查。所有患兒術(shù)前行常規(guī)檢查及?？茩z查。?？茩z查:聲導(dǎo)抗、純音測(cè)聽(tīng)(年幼不能配合者除外)、鼻咽側(cè)位X線片、纖維鼻咽鏡及口咽部檢查以了解腺樣體大小,是否壓迫咽鼓管咽口,鼻腔、鼻咽部氣道通暢程度,是否存在慢性扁桃體炎[4]。所有患兒鼻咽側(cè)位片示腺樣體厚度/鼻咽腔前后徑≥0.71[5],鼻內(nèi)鏡檢查見(jiàn)鼻咽頂后壁腺樣體肥大阻塞后鼻孔2/3以上,其中超越后鼻孔達(dá)鼻腔的10例。36例有鼻塞癥狀,并發(fā)扁桃體肥大17例,20例(22耳)有分泌性中耳炎。

1.2 手術(shù)方法 手術(shù)采用德國(guó)Storz鼻內(nèi)鏡和美敦力-施美德公司的耳鼻喉科動(dòng)力系統(tǒng)(XPS)加顯微電動(dòng)力吸切器(microdebrider)。常規(guī)氣管內(nèi)插管全麻,取仰臥位,Davis開(kāi)口器撐開(kāi)并暴露口腔,對(duì)同時(shí)有扁桃體肥大者常規(guī)行扁桃體切除術(shù)。行鼻腔黏膜收縮表面麻醉后,自雙側(cè)鼻孔導(dǎo)入細(xì)導(dǎo)尿管至口咽部,將導(dǎo)尿管向上提起軟腭,充分暴露鼻咽腔,顯露腺樣體。0°或30°鼻內(nèi)鏡從鼻腔進(jìn)入,檢查鼻咽部腺樣體及其周?chē)馄式Y(jié)構(gòu)情況,XPS電動(dòng)負(fù)壓吸割經(jīng)口進(jìn)入鼻咽腔,轉(zhuǎn)速為3 000r/min,在直視下,自下而上利用彎頭吸割器刀頭將肥大的腺樣體徹底切除。腺樣體完全切除后,紗球壓迫止血。在切除前先確定咽鼓管圓枕、咽鼓管咽口等重要解剖標(biāo)志,咽鼓管咽口周?chē)錾南贅芋w組織盡量切除干凈。

1.3 術(shù)后處理 手術(shù)當(dāng)日應(yīng)密切觀察患兒上呼吸道是否通暢、出血。術(shù)后應(yīng)用抗生素3d,應(yīng)用止血藥1d,用0.5%達(dá)芬霖噴鼻劑清洗鼻腔,行扁桃體切除術(shù)的患兒加用漱口水含漱。療效評(píng)定,術(shù)后恢復(fù)情況分為:(1)癥狀消失,恢復(fù)正?；虬Y狀改善,為治愈或有效;(2)癥狀無(wú)變化或比術(shù)前嚴(yán)重,為無(wú)變化或加重。體檢主要為纖維鼻咽鏡了解腺樣體組織是否有殘留以及是否有鼻咽閉鎖或狹窄。

2 結(jié)果

本組患兒全部經(jīng)專科門(mén)診隨訪1年以上,然后評(píng)定療效。56例患兒腺樣體均切除干凈、無(wú)殘留、出血少、無(wú)感染,36例鼻塞癥狀明顯減輕或消失。20例伴分泌性中耳炎患者,17例聽(tīng)力恢復(fù)正常,3例聽(tīng)力明顯好轉(zhuǎn)。術(shù)后復(fù)查無(wú)1例復(fù)發(fā)。鼻內(nèi)鏡下檢查鼻咽部黏膜光滑,標(biāo)志清晰,無(wú)腺樣體殘留,咽鼓管咽口、咽隱窩以及咽鼓管圓枕等形態(tài)正常,總有效率100%。

3 討論

腺樣體切除術(shù)是目前小兒腺樣體肥大的常見(jiàn)手術(shù)方法,其原則是最大限度地切除病變組織,解除鼻咽部阻塞,避免損傷咽鼓管等正常組織。常規(guī)的腺樣體刮除術(shù)比較盲目,不能在直視下進(jìn)行,術(shù)者不能直觀地了解鼻咽部結(jié)構(gòu),只能憑經(jīng)驗(yàn)及手感來(lái)進(jìn)行手術(shù),加上器械本身的局限性,對(duì)于一些位于邊緣的部位,如后鼻孔上方、鼻咽頂、咽隱窩及咽鼓管開(kāi)口等處的腺樣體組織,就難以準(zhǔn)確地清除;且傳統(tǒng)手術(shù)由于手術(shù)視野不清,常出現(xiàn)切除不徹底、腺樣體殘留、損傷咽鼓管圓枕等正常組織,導(dǎo)致術(shù)后咽鼓管咽口炎性閉鎖和狹窄,使分泌性中耳炎遷延不愈,亦不利于術(shù)中止血[6]。鼻內(nèi)鏡的出現(xiàn)克服了傳統(tǒng)腺樣體刮除術(shù)的盲目性和某些部位不易到達(dá)的缺點(diǎn)。鼻內(nèi)鏡下腺樣體吸切術(shù)有以下優(yōu)點(diǎn):(1)縮短手術(shù)時(shí)間,減少出血及止血徹底,避免術(shù)后因出血引起窒息的可能;(2)定位準(zhǔn)確,避免損傷正常結(jié)構(gòu):不會(huì)損傷鼻咽括約肌導(dǎo)致暫時(shí)或永久性腭咽閉合不良;(3)增生的腺樣體組織切除徹底,殘留少,減少術(shù)后復(fù)發(fā);(4)手術(shù)創(chuàng)面整齊,出血少,利于術(shù)后假膜的形成及創(chuàng)面愈合,減少術(shù)后感染、粘連,術(shù)后反應(yīng)輕,恢復(fù)快。由此可見(jiàn),鼻內(nèi)鏡下電動(dòng)吸切術(shù)切除腺樣體明顯提高了手術(shù)療效,具有明顯的優(yōu)勢(shì),是一種值得推廣的手術(shù)方式。

1 蔡志福,方文旭.鼻內(nèi)窺鏡下腺樣體切除術(shù) 156例臨床觀察〔J〕.福建醫(yī)藥雜志,2003,25(2):70.

2 田勇泉.耳鼻咽喉-頭頸外科學(xué)〔M〕.第6版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2005:160.

3 林海,陳賢明,甄澤年.鼻內(nèi)鏡下電動(dòng)吸割器在小兒腺樣體切除術(shù)中的應(yīng)用〔J〕.西南國(guó)防醫(yī)藥,2009,19(11):1120.

4 杜英,孔巧,郭筠芳.兒童腺樣體肥大3種切除方式療效分析〔J〕.臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2009,23(17):789-791.

5 黃選兆,汪吉寶.實(shí)用耳鼻咽喉科學(xué)〔M〕.北京:人民衛(wèi)生出版社,1998:348-352.

6 Havas T,Lowinger D.Obstructive adenoid tissue:anindication fo r powered-shaver adeno idectomy〔J〕.Arch Otolaryngol Head Neck Surg,2002,128(7):789-791.