于清勝 牛 英 彭瑞明 解放軍第十醫(yī)院眼科,甘肅省武威市 733000

1 臨床資料

患者男,66歲,因右眼無痛性、進(jìn)行性視力下降1年,于2009年1月10日入院。入院前2年有“白癜風(fēng)”確診史。查體:患者四肢末端、背部可見多處皮膚脫色素改變,有脫色素區(qū)皮膚傷口愈合遲緩史。眼部情況:視力右眼0.1,矯正無增強(qiáng);左眼0.5,矯正無增強(qiáng)。眼壓均正常,雙眼外眼無異常,右眼散瞳可見及晶體后囊下混濁,玻璃體透明,眼底未見明顯異常。診斷:老年性白內(nèi)障(雙囊下性),白癜風(fēng)。入院后檢查,術(shù)前準(zhǔn)備,于入院后第2天行右眼白內(nèi)障超聲乳化人工晶體植入術(shù)。術(shù)中出現(xiàn)角膜水腫明顯,角膜出現(xiàn)散在類似大皰性改變,多達(dá)6處,直徑大小約1mm,皮質(zhì)沖洗不能直視下完成,順利植入人工晶體,手術(shù)結(jié)束。術(shù)后第1天,患者角膜水腫明顯,角膜周邊部粗糙,水腫中央?yún)^(qū)角膜上皮大面積脫落,眼前節(jié)無法看清,隱約可見人工晶體在位。給予常規(guī)方法處理角膜水腫,水腫持續(xù)28d后角膜水腫逐漸減輕。術(shù)后28d行殘存皮質(zhì)沖洗術(shù),術(shù)中出現(xiàn)角膜水腫加劇。術(shù)后又出現(xiàn)中央上皮脫落,角膜水腫,繼續(xù)按常規(guī)處理水腫,術(shù)后1周角膜恢復(fù)透明,視力0.5。

2 討論

白癜風(fēng)病因不明,可發(fā)生于任何年齡,慢性經(jīng)過。病損為大小不等、局限性脫色斑,周圍色素加深,數(shù)目不定,邊界清楚,該處毛發(fā)可變白,無自覺癥狀,全身各處部位均可發(fā)生,但以面、頸、手背多見,有時病損呈節(jié)段性或帶狀排列。

2.1 術(shù)中角膜水腫 本例患者術(shù)中出現(xiàn)嚴(yán)重的角膜上皮水腫,類似大皰性改變。白內(nèi)障手術(shù)出現(xiàn)角膜水腫多為機(jī)械性損傷、超聲乳化熱損傷、灌注液損傷所致角膜內(nèi)皮損傷,NAK-ATP酶泵功能減退,角膜基質(zhì)水潴留,繼而上皮水腫。本例患者水腫直接表現(xiàn)為上皮水腫,嚴(yán)重影響手術(shù)操作,使手術(shù)安全性明顯下降。

2.2 術(shù)后持續(xù)性角膜水腫 本例患者術(shù)后角膜水腫持續(xù)28d,一般超乳手術(shù)角膜水腫持續(xù)5～7d多可恢復(fù)透明。本例患者角膜水腫持續(xù),角膜中央?yún)^(qū)上皮缺如,角膜周邊部粗糙、隆起、水腫。所幸的是患者未出現(xiàn)眼壓升高,如果眼壓升高,加上術(shù)中殘留部分皮質(zhì)及嚴(yán)重的角膜水腫,進(jìn)一步處理將更加棘手。

2.3 白癜風(fēng)同行性反應(yīng) 白癜風(fēng)的治療目前無特效療法,全身可口服維生素,局部給藥,聯(lián)合中醫(yī)中藥治療。筆者認(rèn)定該患者角膜水腫為白癜風(fēng)同行性反應(yīng),給予地米、水溶性維生素全身治療,局部點激素聯(lián)合上皮修復(fù)眼液:碘必舒、金因舒,長達(dá)28d的治療,角膜水腫恢復(fù)。目前已明確患者有白癜風(fēng)史,未預(yù)料到可能會出現(xiàn)的角膜水腫反應(yīng),術(shù)前與患者溝通未能最大限度的交代可能出現(xiàn)的情況,給醫(yī)患糾紛埋下隱患,要加強(qiáng)學(xué)習(xí)。白內(nèi)障手術(shù)一般都是門診手術(shù),本例患者因角膜水腫的問題,住院時間長達(dá)35d。如果患者不能配合或最終角膜水腫不恢復(fù),都會給患者和醫(yī)生帶來諸多麻煩。醫(yī)生加強(qiáng)學(xué)習(xí),做到有預(yù)見性,充分與患者交流,可避免糾紛的發(fā)生,同時使白內(nèi)障手術(shù)的質(zhì)量更高,提高患者的滿意度。