許會姣 湖北省仙桃市中醫(yī)院手術室 433000

在四肢手術中，為了有效地控制術中出血，便于暴露清晰，利于操作，常常會采用電動止血帶。電動止血帶不但為患者的康復提供了有利條件，還能減少血資源的應用，減輕患者的經(jīng)濟負擔。我科在150例四肢手術的患者術中加強了電動止血帶的應用及護理，積累了一定的經(jīng)驗和技巧，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2010年6月－2011年6月對150例四肢手術患者應用電動止血儀，其中男95例，女55例，年齡5～75歲，平均年齡43歲。上肢73例，下肢77例，骨折切開復位內(nèi)固定術95例，內(nèi)固定取出術40例，前臂血管神經(jīng)修復術8例，畸形矯正術5例，肌腱吻合術1例，截指術1例。

1.2 應用止血帶的方法 根據(jù)患者年齡，上、下肢體選用合適袖帶（上肢短、窄，下肢長、寬），在麻醉效果極佳的情況下將止血帶縛扎在上臂肱骨1／3處，下肢在大腿根部，止血帶壓力要根據(jù)患者年齡、局部組織厚薄、肢體周徑的大小及局部動脈收縮壓而定。止血時間：上肢不超過60min，下肢不超過90min，及時記錄充氣、放氣時間。術中加強患者呼吸、循環(huán)功能監(jiān)測。

2 結果

150例患者術中手術視野清晰，切口無滲血，術者操作方便，手術結束后肢端血運正常，皮膚無淤血點及水皰，肢體無肌肉、神經(jīng)損傷，無止血帶休克等并發(fā)癥的發(fā)生，提高了手術效率和手術質量。

3 護理

3.1 術前訪視 手術前1d，作為本次手術的巡回或洗手護士，到病區(qū)進行訪視：（1）向患者介紹自己，初步建立良好的護患關系；（2）了解患者的既往史、現(xiàn)病史，告知患者電動止血帶的適應證及禁忌證；（3）向患者講解應用電動止血帶的目的及重要性，術中應用止血帶后出現(xiàn)的各種不適癥狀，取得術中配合；（4）督促家屬做好止血帶縛扎部位的清潔，并檢查該處皮膚有無破損及病變。

3.2 術中護理

3.2.1 選擇正確的止血帶和縛扎部位：根據(jù)應用目的、部位和患者情況不同選擇合適的止血帶，對于上肢端手術一般選在上臂上1／3處縛扎，以免橈神經(jīng)損傷。下肢手術一般選擇于大腿中上1／3靠近大腿根部近腹股溝處，以防止腓總神經(jīng)受損，對于下肢遠端的手術Finser［1］等研究發(fā)現(xiàn)，踝部放置止血帶較小腿部的不適感減輕，而且不會增加神經(jīng)損傷的發(fā)生率，因此建議足趾手術時止血帶最好放置在踝上方。

3.2.2 選擇柔軟的棉紙（或棉布）作保護墊，寬度以超過袖帶2～4cm為宜，先將止血帶氣囊中的空氣排盡，再將止血帶平整地綁縛其上，松緊度以一指為宜，并在外系好固定帶以免氣囊充氣時膨脹而滑脫，最后將保護墊卷起，覆于氣囊之上，再用護皮黏膜嚴密粘閉袖帶手術側的縫隙，保護膜的邊緣大于袖帶邊緣約5cm，防止消毒液對皮膚的刺激灼傷。

3.2.3 選擇恰當?shù)膲毫Γ鹤詈唵蔚姆椒ň褪钱斏现褂秒妱又寡獛r，根據(jù)術前測量的上肢血壓，選擇壓力高于收縮壓4～6.7kPa，即為合適壓力；下肢使用電動止血帶時，測量肢體周徑，肢體周徑≤50cm者，以肢體周徑（cm）作為個體充氣（kPa）值，肢體周徑＞50cm者充氣壓力為50kPa［2］。若止血帶壓力不夠，只阻斷靜脈回流而未阻斷動脈，使靜脈回流受阻，不僅達不到止血的目的，除增加術中出血外，還會導致神經(jīng)內(nèi)血性滲出，造成神經(jīng)內(nèi)壓力過大，使其喪失傳導。若壓力過大則易造成皮膚、神經(jīng)血管肌肉的損傷，甚至引起肢體遠端壞死?？傊寡獛У膲毫σ獋€體化，如所有患者采用同一壓力，就有可能造成充氣壓力過低或過高。止血帶壓力越大，袖帶越窄，持續(xù)時間越長，損傷越嚴重，已成為學者們的共識［3］。

3.2.4 使用時間：丁志海［4］進行了止血帶不同的使用壓力和時間梯度對周圍神經(jīng)結構影響的研究，結果顯示，26.7 kPa壓迫120min是神經(jīng)損傷的臨界壓力和時間。所以一般手術時，使用止血帶的時限上肢不超過60min，下肢不超過90min，室溫高時相對縮短上止血帶的時間，如手術時間延長，每隔60min應放松止血帶，約10min／次，如需重復使用止血帶時充氣時間要縮短，間歇時間要相對延長，以縮短肢體缺血、缺氧的時間［5］。

3.2.5 充氣和放松止血帶方法：充氣前，抬高患肢5min，盡量使靜脈回流，或用驅血帶從肢體遠端向近端纏繞驅血。放氣前覆蓋無菌敷料于傷口上，并壓住傷口以免過多滲血，放氣速度不可過急過快。雙下肢同時手術后不可同時放氣，一般需間隔3～5min，以免大量血液迅速充盈驅血后的肢體，血液再分配，血容量不足，有效循環(huán)銳減，加之手術切口出血和滲血，可出現(xiàn)止血帶休克［6］，必要時建立兩路甚至三路輸液通道，以增加有效循環(huán)血量。

3.2.6 術中嚴密觀察病情變化：（1）以電動止血儀顯示屏上數(shù)字為記錄，術中隨時觀察止血帶壓力指數(shù)是否正常范圍，提醒術者剩余時間，聽見警音應及時做好放氣準備；（2）密切觀察肢端血運情況，及創(chuàng)面有無滲血；（3）對合并心腎功能不全、高血壓、年老體弱及小兒需控制入量、滴速，充分供氧，防止脂肪栓塞的發(fā)生［7］；（4）注意觀察患者有無疼痛、躁動不安等，如有應及時處理，減少或避免并發(fā)癥的發(fā)生；（5）術中加強患者呼吸、循環(huán)功能監(jiān)測。

總之，護士應正確掌握止血帶的使用方法，做好細致、優(yōu)質的護理，就可以有效地預防止血帶并發(fā)癥的發(fā)生，確保手術順利實施。

［1］Finsen V，kasseth Am.Tourniquets in forefoot surgery：less pain when placed at the ankle〔J〕.J Bone Joint surg Br，1997，79（1）：99－101.

［2］李清梅，貝抗勝，鄒金英，等.下肢手術時氣囊止血帶充氣壓力研究〔J〕.護理研究，2003，17（07A）：767－768.

［3］張靜.手術室護理技術手冊〔M〕.北京：人民軍醫(yī)出版社，2002：117－118.

［4］丁志海，李坤德，金丹，等.止血帶壓力和時間梯度對周圍神經(jīng)結構的影響〔J〕.中華手術外科雜志，1996，12（3）：174.

［5］牛玉賢、程月起.氣囊止血帶在四肢骨科手術中的應用〔J〕.中國誤診學雜志，2001，3（4）：456－457.

［6］鄭素婷，劉運芳，崔振吉，等.四肢手術應用止血帶對患者血壓脈搏的影響［J］.護理學雜志，1996，12（3）：174.

［7］莊心良，曾四明，陳伯鑾.現(xiàn)代麻醉學〔M〕.第3版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2002：12.