胡新中
(大冶市婦幼保健院,湖北 大冶 435100)
診治腹腔閉合性損傷比較復(fù)雜,對于能夠進(jìn)行成功的后續(xù)治療的關(guān)鍵在于短時間內(nèi)確診腹部損傷患者的病情。傳統(tǒng)診斷方法的一種是腹腔穿刺術(shù),這種方法簡單、易行、有效、迅速,在當(dāng)前對腹部損傷病癥進(jìn)行診斷的過程中,作用是不可替代的。現(xiàn)對2009年1月—2011年7月我院收治的腹部閉合性損傷患者42例的臨床資料進(jìn)行回顧性分析如下。
本組資料共計(jì)42例,男29例,女13例,年齡2~69歲,平均(39.8±3.6)歲。傷后就診時間15min至9.5h,平均(4.2±1.4)h。其中,交通事故傷30例,墜傷7例,重物砸傷3例,其它原因2例?;杳?例,休克5例。
一般將穿刺點(diǎn)選在A:右下腹或左下腹部,髂前上嵴與臍連線中的靠外三分之一的交界的地方;B:臍水平線與腋前線的交界處;C:腹直肌鞘左側(cè)緣,臍恥聯(lián)線中點(diǎn)。讓患者側(cè)臥5min后,10mL注射器配合使用9號腰穿針頭,從與腹壁相垂直的方向進(jìn)行穿刺,腹膜被刺破的時候,會有銳痛的感覺,穿刺的操作手會感覺落空了一樣,而后緩緩地進(jìn)入到腹腔。需要注意的是,在這個時候,要避免弧形移動穿刺針,實(shí)現(xiàn)對附近臟器的簡單保護(hù),避免損傷。如果不成功,就需要首先退出針頭。進(jìn)行第二次穿刺的時候,在原部位如果仍然不成功,或者更換部位后,仍然不成功的話,需要更改手術(shù)方法,更改為腹腔灌洗術(shù)。用一個塑料導(dǎo)管從腹中線臍下2cm的地方插入腹腔,在放好導(dǎo)管,并拔出針的時候,緩慢地向腹腔內(nèi)加注50mL、濃度為7.5%的碳酸氫鈉和500mL的生理鹽水。液體吸出后,進(jìn)行備份觀察和檢查作業(yè)。
42例患者中,腹穿36例(85.71%),1~2h多方位重復(fù)穿刺4例(9.52%),經(jīng)腹腔灌洗穿刺2例(4.76%)。穿刺液為不凝固血液31例,淡紅色混濁液6例,膿性混濁液2例,黃綠色混濁液2例,洗肉水樣液1例。所有患者手術(shù)證實(shí)脾破裂27例,小腸破裂5例,肝破裂4例,腸系膜血管破裂2例,結(jié)腸破裂2例,膽囊破裂1例,膀胱破裂1例。
對腹部閉合性損傷進(jìn)行治療來講,腹腔穿刺術(shù)是最簡單的、最有效的一種診斷方法。尤其是在腹膜炎或腹腔內(nèi)出血被高度懷疑的時候,腹穿就更加重要,如果患者出現(xiàn)昏迷、合并休克、腰椎骨折或四肢骨折、顱腦損傷或者病情嚴(yán)重等情形,同時因?yàn)榘釀硬荒芗皶r進(jìn)行,其他輔助性檢查也還沒有做的時候,就需要進(jìn)行多部位反復(fù)穿刺[1];如果需要進(jìn)行多次陰性或干性腹腔穿刺,這時就需要使用診斷腹腔灌洗術(shù),因?yàn)檫@種手術(shù)更安全、更準(zhǔn)確,相關(guān)報道曾經(jīng)指出對腹腔出血而言,腹腔灌洗的診斷陽性率達(dá)98%[2]。
(1)血性液:按照受傷時間、出血量的差異,游離腹腔內(nèi)的血或呈淡紅或暗紅;如果出血不是因?yàn)榇笱芷屏旬a(chǎn)生,一般來講,血色素(指血性腹腔物)都比較偏低,再加上位于腹腔內(nèi)去纖維蛋白的作用,很難凝固血液,這個時候就可以通過鑒別發(fā)現(xiàn)與血管內(nèi)血的差別。如果臟器損傷為實(shí)質(zhì)性的,比如腸系膜血管破損,脾、肝破裂等等,此時會出現(xiàn)血性腹腔液[3]。但是如果發(fā)生了骨盆骨折、脊椎骨折或者其他損傷,腹膜大血腫出現(xiàn),這個時候,血腫內(nèi)的血液就可能滲入到腹腔,具體的滲透路徑為通過骨折斷端將腹膜的小孔刺破,而后發(fā)生滲透,在該情形下,進(jìn)行腹穿,不凝血性液也可能被吸到。(2)腸內(nèi)容物或滲出液:如果腹腔液混濁且呈膿性,這就暗示可能發(fā)生了空腔臟器損傷,腹腔可能被不同程度的感染了。一旦糞樣腸內(nèi)容物被吸出,這個時候就需要進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室檢查來確定并進(jìn)行鑒定腸內(nèi)容物;如果大量膿細(xì)胞或紅細(xì)胞存在于腹腔內(nèi)容物,這個時候進(jìn)行抽取的話,如果黃綠色液被吸出,十二指腸就有可能被損傷;對應(yīng)于伴堿性中毒,可能發(fā)生的原因?yàn)榇┛谆蛘吣懩移屏眩坏┐┐桃河心蛭冻庶S色,可能的原因?yàn)榘螂灼屏选?/p>
對于重傷員,必須進(jìn)行有力的全身治療,包括隱性休克、糾正代償性休克和復(fù)蘇。臟器功能和生命體征監(jiān)護(hù)的支持,必須要進(jìn)行預(yù)防性治療,也就是在多系統(tǒng)器官功能衰竭和ARDS出現(xiàn)前,給與預(yù)防性的治療,但是需要注意的是腹穿陽性不能成為探查腹部的絕對性指征[4]。為提升對傷情的準(zhǔn)確估計(jì)率,需要全范圍地不遺漏重要的損傷,同時將陰性探查率予以降低。
診斷腹部閉合性損傷的方法要盡可能簡便,主要的診斷方法有診斷性穿刺和體格檢查,尤其對于沒有CT設(shè)備的基層醫(yī)院或者癥狀比較危急的患者,診斷性穿刺尤其需要得到重視。觀察腹腔穿刺術(shù),其應(yīng)用到對腹部閉合性損傷進(jìn)行診斷方面,總體而言,比較有效、簡便、低廉、易行,在探查中,可以防止漏診,尤其是對于盆腔、胸廓內(nèi)腹腔和腹膜后間隙,所以值得在臨床中推廣運(yùn)用。
[1]唐余金.腹腔穿刺術(shù)在外科急腹癥和閉合性腹部損傷中的診斷應(yīng)用[J].蛇志,2006,18(3):231-232.
[2]謝正強(qiáng),李亞軒.腹部閉合性損傷的診治體會[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生,2007,23(6):833-834.
[3]李明俊.腹部閉合性損傷診治中的幾點(diǎn)體會[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報,2006,3(14):171.
[4]張杰,郭書若,褚亮.閉合性腹部損傷49例的早期診治體會[J].淮海醫(yī)藥,2006,24(5):375-376.