許宏飛

（陽(yáng)江市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，廣東 陽(yáng)江 529500）

甲狀腺是人體最大的內(nèi)分泌腺體，主要功能是合成甲狀腺激素，調(diào)節(jié)機(jī)體代謝，碘化物進(jìn)入細(xì)胞后，經(jīng)過(guò)氧化酶的作用，產(chǎn)生活性碘迅速與膠質(zhì)腔中的甲狀腺球蛋白分子上的酪氨酸基結(jié)合，形成一碘酪氨酸（MIT）和二碘酪氨酸（DIT）［1］。甲狀腺機(jī)能減退又叫粘液性水腫，是由于甲狀腺激素合成及分泌減少，或其生理效應(yīng)不足所致機(jī)體代謝降低的一種疾?。?］。各年齡均可發(fā)病，男女患病之比為1：5，按其病因分為原發(fā)性甲減、繼發(fā)性甲減及周圍性甲減三類，就診者早期一般都有怕冷、疲勞、納差、反應(yīng)遲鈍的癥狀。我院內(nèi)科在治療此病上有著結(jié)合臨床實(shí)際很強(qiáng)的內(nèi)分泌治療方案，現(xiàn)選取2008年1月—2010年6月收治的50例甲狀腺功能減退癥患者的臨床治療資料綜合分析如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

50例患者中男性12例，女性38例；20歲以下5例，20～40歲患者17例，40～60歲患者22例，60歲以下6例；首發(fā)癥狀畏寒，面色蒼白，眼臉和頰部虛腫者22例；兼有神經(jīng)系統(tǒng)如記憶力減退、反應(yīng)遲鈍、頭暈、頭痛、耳鳴、耳聾癥狀者8例 ；兼有心血管系統(tǒng)如心動(dòng)過(guò)緩、血壓低、心音低鈍、心臟擴(kuò)大癥狀者6例；兼有消化系統(tǒng)如厭食、腹脹、便秘癥狀者7例；有運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)如肌肉軟弱無(wú)力、疼痛者4例。兼有內(nèi)分泌系統(tǒng)如女性月經(jīng)過(guò)多、閉經(jīng)、性欲減退者5例。

1.2 臨床診斷

基礎(chǔ)代謝率低于正常、血清TT4＜40ng／mL，血清TT3＜0.6ng／mL，甲狀腺攝131碘率低平（3h＜10%，24h＜15%）。血清TSH值：原發(fā)性甲減癥：亞臨床型甲減癥血清TT4、TT3值可正常，而血清 TSH 升高（＞10mu／L），血清TSH水平在TRH興奮劑試驗(yàn)后，反應(yīng)比正常人高。嚴(yán)重者可出現(xiàn)粘液性水腫昏迷，體溫低于35℃，呼吸淺慢，心動(dòng)過(guò)緩，血壓降低，反射消失，意識(shí)模糊、昏迷。垂體性甲減癥可有血清TSH水平低，對(duì)TRH興奮試驗(yàn)無(wú)反應(yīng)。應(yīng)用TSH后，血清TT4水平升高。下丘腦性甲減癥可有血清TSH水平低或正常，對(duì)TRH興奮試驗(yàn)反應(yīng)良好。

1.3 體格檢查

全身不同程度粘液性水腫，雙下肢明顯，貧血貌，舌體胖大，聲音嘶啞，部分甲狀腺腫大，心率緩慢，心臟擴(kuò)大，嚴(yán)重者心包積液，甚至胸腔和腹腔積液。

1.4 實(shí)驗(yàn)室輔助檢查

TSH 均升高，血清 TT3、TT4，F(xiàn)T3、FT4、rT3均下降，其中T4低于正常者28例，T3低于正常者22例，T4下降較T3明顯；甲狀腺特異性抗體如TmAb、TGAb升高者18例。血脂單項(xiàng)或兩項(xiàng)升高者11例；肝功異常者8例；貧血者6例。甲狀腺攝131碘率降低；甲狀腺受體抵抗患者的甲狀腺素增高，但仍有甲減癥狀。

1.5 影像學(xué)檢查

心電圖示：ST－T改變者8例，竇性心動(dòng)過(guò)緩者6例；Ⅱ°房室傳導(dǎo)阻滯2例；心肌酶學(xué)指標(biāo)AST、HBbA、Lbk、CK、CK－MB不同程度升高者7例。X線胸片心影擴(kuò)大7例，胸腔積液4例。心包積液者9例。

1.6 治療方法

甲狀腺素片小劑量開始服藥，每日15～30mg，最大量每日120～240mg。維持量大約每日120mg，部分停藥患者癥狀常在3個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)。左旋甲狀腺素鈉片 ：開始每日用25～50μg，最大量不超過(guò)100μg，每隔2～4周增加25～50μg，直至維持正常代謝為止。一般維持劑量為50～200μg／日。老年或有心血管疾病患者：起始量以12.5～25μg為宜，可每3～4周增加一次劑量，每次增加12.5～25μg。補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)素：酪胺酸用量50mg，每天2次，空腹時(shí)與少量的維生素B6合用；維生素Bl用量分別為100mg每天2次；維生素A加B－胡蘿卜素每天15000IU；維生素C用量100mg，每天4次。維生素E每天400IU。

1.7 療效評(píng)判

連續(xù)用藥半年至2年間密切觀察患者有否心率加快，心律不齊、血壓改變并定期監(jiān)測(cè)甲狀腺激素水平，必要時(shí)暫緩加量或減少用量。治愈：各項(xiàng)癥狀體征消失，甲狀腺功能正常，血脂正常；好轉(zhuǎn)：癥狀體征基本消失，甲狀腺功能檢查結(jié)果明顯好轉(zhuǎn)；未愈：癥狀體征無(wú)變化或加重，甲狀腺功能無(wú)好轉(zhuǎn)。

2 結(jié)果

50例患者通過(guò)規(guī)范的口服甲狀腺素及營(yíng)養(yǎng)素的治療，除3例患者因先天素質(zhì)及并發(fā)癥加重未愈，甲狀腺治療失敗外，6例治愈，41例好轉(zhuǎn)，取得顯著療效，有效改善了甲狀腺功能減退癥各系統(tǒng)癥狀。

3 討論

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究證明，甲狀腺功能減退癥除主要與碘的攝取有關(guān)外，還與現(xiàn)代生活方式節(jié)奏的加快，多種化工用品的使用及自我神經(jīng)調(diào)節(jié)等多方面相關(guān)聯(lián)，發(fā)病率逐日上升，還有著年輕化的趨勢(shì)，其發(fā)病還可影響到全身各大系統(tǒng)。70%～80%甲減伴有心血管病變，甲狀腺激素缺乏可引起甲減性心臟病，其中以心動(dòng)過(guò)緩、心臟增大多見，嚴(yán)重者可出現(xiàn)心包積液、心力衰竭及高脂血癥等改變［3］。嚴(yán)重影響患者的身心健康及日常工作生活。

甲減是由于機(jī)體甲狀腺激素缺乏引起的，目前甲減的治療多用甲狀腺片劑替代治療，如優(yōu)甲樂(lè)、加衡、甲狀腺素片，左甲狀腺素（L－T4）等。大多數(shù)患者需要長(zhǎng)期或終身服藥才能替代性地糾正患者的甲狀腺功能減退。補(bǔ)充甲狀腺素制劑后，不僅奏效迅速，療效顯著，而且繼續(xù)服用適量的甲狀腺激素制劑，還有利于患者穩(wěn)定病情。同時(shí)還應(yīng)進(jìn)行病因治療。如缺碘性甲減給予補(bǔ)碘，高碘化物引起的甲減應(yīng)停用碘化物；藥物導(dǎo)致的甲減，減量或停用后，甲減可自行消失；鋰鹽治療精神病有3%～4%發(fā)生甲減，停藥可好轉(zhuǎn)；下丘腦或垂體有大腫瘤，行腫瘤切除術(shù)后，甲減有可能得到不同程度的改善；亞甲炎、無(wú)痛性甲狀腺炎、一過(guò)性甲減等當(dāng)原發(fā)病治愈后，甲減也會(huì)消失。

時(shí)下營(yíng)養(yǎng)與飲食療法對(duì)此病也有輔助作用，宜進(jìn)食營(yíng)養(yǎng)豐富、高熱量、容易消化的食物。如香芹、杏果、棗椰果、干梅、魚、乳酪等都是有益的食品。應(yīng)避免十字花科的蔬菜，例如芥末葉、菠菜，桃、梨。

我院通過(guò)規(guī)范的口服甲狀腺素及營(yíng)養(yǎng)素的治療，均取得顯著療效，有效改善了甲狀腺功能減退癥各系統(tǒng)癥狀。但在臨床實(shí)踐及資料總結(jié)中發(fā)現(xiàn)，在治療期間，甲狀腺片作用迅速，患者如出現(xiàn)心悸、心動(dòng)過(guò)速、倦怠氣喘、失眠、熱感、眩暈、惡心或者對(duì)寒冷的敏感性增加，手刺痛麻木，甲狀腺增大等，應(yīng)減少或暫停用藥。注意心動(dòng)過(guò)速、心律不齊、心絞痛、多汗及體重減輕等過(guò)量癥狀，適當(dāng)調(diào)整劑量，維持劑量應(yīng)使血清T4在正常范圍，TSH正?；蛏愿哂谡?。若感覺冷，昏昏欲睡，倦怠，可能出現(xiàn)粘液水腫性昏迷，這是突然出現(xiàn)的危險(xiǎn)的甲狀腺功能減退癥的并發(fā)癥，可引起意識(shí)喪失和死亡。

總之，針對(duì)具體病例個(gè)體化的口服治療，能夠較好地改善患者的臨床癥狀及甲狀腺功能，使甲狀腺腫大縮小，并能降低患者血清中高水平的抗甲狀腺自身抗體，改善機(jī)體免疫功能及各系統(tǒng)癥狀。

［1］廖二元.內(nèi)分泌學(xué)［M］.第1版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2001：893－894.

［2］沈稚舟.實(shí)用內(nèi)科學(xué)（上冊(cè)）［M］.第12版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：1246－1247.

［3］GOMBERG－MAITAND M，F(xiàn)RISHMAN WH.Thyroid hormone and cardiovas cular disease［J］.Am Heart J，1998，135：187－197.