楊新年

（興安縣人民醫(yī)院，廣西 興安 541300）

肱骨髁上骨折是兒童上肢骨折中較為常見的一種，多發(fā)生于2～10歲兒童。依據(jù)Gartland分型分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型，其中GartlandШ型屬于臨床中較為嚴(yán)重的一類，常并發(fā)血管、神經(jīng)損傷以及完全骨折移位，治療不當(dāng)可引起肘內(nèi)翻畸形、關(guān)節(jié)活動障礙。目前對于嚴(yán)重肱骨髁上骨折多采用C臂機(jī)透視下閉合復(fù)位經(jīng)皮穿刺針固定以及切開復(fù)位并血管神經(jīng)探查兩種方案，收集我院2008—2010年該病患者53例，依據(jù)病情對35例患者行閉合復(fù)位穿刺針固定，18例患者行切開復(fù)位并神經(jīng)血管探查，隨訪1年，療效滿意，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組共53例，男32例，女21例；平均年齡7.3歲；閉合性損傷40例，開放性損傷13例，合并神經(jīng)損傷者5例。53例全部為伸直型骨折，尺偏型28例，橈偏型25例，骨折程度均為GartlandШ型。

1.2 治療方法

1.2.1 閉合復(fù)位經(jīng)皮穿刺針固定

對無明顯血管神經(jīng)損傷、新鮮閉合骨折者，傷后8h內(nèi)采用靜脈復(fù)合麻醉，手法整復(fù)后在C臂機(jī)透視下透視骨折斷端，證實骨折復(fù)位滿意后，選擇兩枚粗細(xì)合適的克氏針自肱骨遠(yuǎn)端向近端穿入達(dá)對側(cè)骨皮質(zhì)，交叉固定骨折端，再次透視確定骨折復(fù)位滿意后，將克氏針在皮外0.5cm處剪斷。采用前臂旋前位肘關(guān)節(jié)功能位石膏托固定，2周后拆除石膏，并指導(dǎo)患者主動進(jìn)行肘關(guān)節(jié)屈伸功能鍛煉，4周后拍片復(fù)查，6周左右拔除克氏針。

1.2.2 切開復(fù)位并血管神經(jīng)探查

對有明顯血管神經(jīng)損傷或壓迫征象以及多次手法復(fù)位失敗的閉合性骨折、開放性骨折以及陳舊性未愈合患者采取開放式內(nèi)固定手術(shù)。年長兒童采用臂叢麻醉，一般采用全麻，在氣囊止血帶控制下作Campbell肘后側(cè)切口，清除血凝塊或機(jī)化的纖維組織，屈肘縱向牽引，使骨折復(fù)位，鷹嘴窩恢復(fù)平整。然后探查損傷的血管及神經(jīng)同時予以修復(fù)。于骨折遠(yuǎn)端交叉打入兩根克氏針內(nèi)固定，仔細(xì)縫合皮膚包扎后采用肘關(guān)節(jié)功能位石膏托固定，4周后去除石膏托開始功能鍛煉，6～8周后視骨折愈合情況拔出克氏針。積極主動地鍛煉肘關(guān)節(jié)伸屈，禁止被動活動肘關(guān)節(jié)。

2 結(jié)果

所有患者均進(jìn)行為期1年隨訪，治療2個月行X線檢查復(fù)位愈合情況，所有患者骨折處對位對線良好，骨痂形成。8～12個月后采用Cassebaum肘關(guān)節(jié)評分系統(tǒng)評價肘關(guān)節(jié)功能，優(yōu)：伸15°，屈130°；良：伸40°，屈120°；可：屈＜110°，活動范圍＞80°，或屈＞110°，活動范圍＞50°；差：不能達(dá)到上述要求者。閉合復(fù)位者，優(yōu)28例，良4例，可3例。開放復(fù)位者，優(yōu)13例，良3例，可2例。兩組骨折愈合情況及肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)程度無顯著差異（P＜0.05）。

3 討論

肱骨下端扁而寬，前有冠突，后有鷹嘴窩，這部分骨質(zhì)非常脆弱，受暴力極易造成骨折。肱骨髁上骨折是兒童上肢骨折中較為常見的一種，多發(fā)生于2～10歲兒童，以伸直型較常見。嚴(yán)重者常并發(fā)血管、神經(jīng)損傷以及完全骨折移位，治療不當(dāng)可引起肘內(nèi)翻畸形，關(guān)節(jié)活動障礙，因此積極采用合理的治療方法顯得尤為重要。近年來對于肱骨髁上嚴(yán)重骨折是采用先閉合復(fù)位骨折后觀察還是直接切開復(fù)位一直存在爭議。C臂機(jī)透視下行閉合復(fù)位經(jīng)皮穿針固定目前在臨床應(yīng)用較為普遍，其療效顯著，肘內(nèi)翻發(fā)生率明顯降低已得到廣泛證實［1］。但對于有明顯血管神經(jīng)損傷或壓迫征象、多次手法復(fù)位失敗、陳舊性骨折畸形愈合以及開放性骨折需徹底清創(chuàng)患者，因肱骨髁上嚴(yán)重骨折后，患者通常肘部腫脹較重畸形明顯，采用閉合復(fù)位法在臨床上有其困難性及不適用性。對于以上類型骨折，是否適合采用切開復(fù)位法不得而知，尚有部分報道顯示積極切開手術(shù)不僅使骨折良好復(fù)位，同時可以術(shù)中探查和處理神經(jīng)損傷以免延誤診斷及治療［2－3］。本實驗同時隨訪觀察了兩種治療方法后患者骨折復(fù)位愈合情況及后期肘關(guān)節(jié)運(yùn)動感知功能，結(jié)果顯示兩組間各項恢復(fù)指標(biāo)無顯著差異。因此，臨床應(yīng)根據(jù)患者的實際情況權(quán)衡利弊，決定采用何種治療方案。治療后期強(qiáng)調(diào)功能鍛煉也尤為重要［4－5］，否則發(fā)生關(guān)節(jié)僵硬影響肘關(guān)節(jié)正?；顒?。

［1］張君，孫剛，范寬.手術(shù)治療兒童肱骨髁上骨折［J］.齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2008，3（5）：557.

［2］LEE HY，KIM SJ.Treatment of displaced supracondylar fractures of the humerus in children by apin leverage technique［J］.Bone JointSurg（Br），2007，89（5）：646－650.

［3］SKAGGS DL，SANKAR WN，ALBREKTSON J，et al.How safe is the operative treatment of Gartland type 2supracondylar humerus fractures in children［J］.Pediatr Orthop，2008，28（2）：139－141.

［4］朱超，沈海琦.預(yù)防小兒肱骨髁上骨折后肘內(nèi)翻的康復(fù)鍛煉［J］.中國矯形外科雜志，2007，15（14）：l104－1106.

［5］FLYNN JC.Blind pinning of displayced supracondylar fracture of the humerus in children［J］.Bone Joint Surg Am，2004，86（4）：702－707.