肖建兵

（萬安縣中醫(yī)院，江西 萬安 343800）

腦血管病是嚴(yán)重危害人類健康的常見病和多發(fā)病，高血壓腦出血具有發(fā)病率高、致殘率高、病死率高的“三高”特點(diǎn)，傳統(tǒng)的開顱手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大、病死率高、并發(fā)癥多、手術(shù)費(fèi)用高，很多病員特別是經(jīng)濟(jì)拮據(jù)的農(nóng)村病員難以接受，而失去了救治機(jī)會(huì)，且手術(shù)死殘率與內(nèi)科保守治療無明顯差異，很難被醫(yī)患雙方接受。因此微創(chuàng)顱內(nèi)血腫穿刺及應(yīng)用血腫液化技術(shù)清除血腫，正被更多的臨床醫(yī)師所采用。2010年1月－2011年6月，采用微創(chuàng)技術(shù)聯(lián)合中藥治療高血壓腦出血22例，取得了良好的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

總計(jì)患者22例，男性15例，女性7例，年齡52～76歲，平均66歲，均有高血壓病史。

1.2 臨床表現(xiàn)

起病后神志清楚4例，嗜睡5例，昏睡3例，淺昏迷5例，中度昏迷2例，深昏迷3例。意識(shí)狀態(tài)（Glasgow計(jì)分法）：9～12分13例；6～9分7例；6分以下2例。一側(cè)瞳孔散大5例，偏癱19例，四肢癱3例；癱瘓肢體肌力0級(jí)3例，1級(jí)10例，2級(jí)5例，3級(jí)4例。

1.3 出血部位及血腫量

腦葉出血5例，殼核或基底節(jié)區(qū)腦出血17例，其中出血破入腦室系統(tǒng)者3例；根據(jù)多田氏公式計(jì)算，出血量約25～40mL。

1.4 發(fā)病至微創(chuàng)穿刺手術(shù)時(shí)間

6h至3d。24h以內(nèi)12例，24～48h7例，48～72h3例。

1.5 手術(shù)方法

完善各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備，在CT引導(dǎo)下正確定位后，于穿刺點(diǎn)和靶點(diǎn)以2%利多卡因局部浸潤麻醉（如病人煩躁，可給予安定鎮(zhèn)靜或短時(shí)靜脈麻醉），根據(jù)穿刺點(diǎn)和靶點(diǎn)固定微創(chuàng)定向穿刺輔助定位器，在定位器的引導(dǎo)下，選取合適長度的顱內(nèi)血腫粉碎穿刺針以電鉆為動(dòng)力沿穿刺點(diǎn)穿透顱骨并準(zhǔn)確達(dá)到靶點(diǎn)（血腫）；卸下定位器，取出鉆桿，插入塑料鈍頭針芯，將穿刺針推入血腫腔內(nèi)，采用先進(jìn)的硬通道技術(shù)迅速排出液態(tài)血腫；然后用生理鹽水＋肝素（每mL溶液含31.25U肝素）采取等量置換或入量略少于出量的原則沖洗血腫，并密切觀察引流液顏色。待引流變淡或澄清后將液化劑2mL（含尿激酶2～4萬U＋肝素6250U＋玻璃質(zhì)酸酶1500U）均勻地噴送到固體血塊的各個(gè)部分，使血塊快速降解、液化；夾管4h后開放引流。大血腫或者腦疝形成者在1～2h開放引流。

1.6 術(shù)后處理

術(shù)后根據(jù)情況，反復(fù)行血腫沖洗，注入生化溶酶制劑，并開放引流，每日2～3次，直至復(fù)查CT證實(shí)血腫基本引流干凈，其它脫水、止血、降壓、神經(jīng)營養(yǎng)、降溫、預(yù)防和處理并發(fā)癥等同常規(guī)內(nèi)科保守治療，術(shù)后第3天起給予中藥（秦艽、羌活、防風(fēng)、地黃、當(dāng)歸、川芎、赤芍、牛膝、丹參、紅花）祛風(fēng)、養(yǎng)血、和營、活血化瘀，改善腦部血液循環(huán)，減輕腦水腫，促進(jìn)神經(jīng)細(xì)胞功能恢復(fù)。

2 結(jié)果

本組患者中，術(shù)后24h內(nèi)血腫清除50%以上者12例，48h內(nèi)血腫清除75%以上者18例。全部患者均在3天內(nèi)清除血腫85%以上，甚至基本排空拔針。5例瞳孔散大中3例術(shù)后即變小。大多于術(shù)后24～72h后偏癱肢體肌力明顯改善，1周后下床活動(dòng)。其中恢復(fù)良好者9例，輕殘者10例，重殘者2例，死亡1例。

3 討論

高血壓腦出血在腦血管疾病中約占10%～20%，但其病死率最高，達(dá)30%～50%；究竟是內(nèi)科還是外科治療一直有爭議，高血壓腦出血尤其是基底節(jié)區(qū)腦出血一直是神經(jīng)內(nèi)、外科治療的重點(diǎn)和難點(diǎn)。近十余年來高血壓發(fā)病率呈明顯上升及發(fā)病低齡化趨勢。研究表明，外科治療明顯優(yōu)于內(nèi)科治療，這在醫(yī)學(xué)界已達(dá)成共識(shí)。一般認(rèn)為幕上血腫＞30mL，幕下血腫＞10mL時(shí)，單純保守治療控制顱內(nèi)壓的難度和風(fēng)險(xiǎn)都很大，內(nèi)科保守治療病死率達(dá)50%～60%。而手術(shù)治療可使病死率降至20%以下，特別是超早期（6h內(nèi)）微創(chuàng)手術(shù)治療，效果更佳，病死率可進(jìn)一步降至10%左右。傳統(tǒng)的開顱血腫清除雖技術(shù)無困難，但對(duì)患者損害較大，對(duì)深部及重要功能區(qū)的血腫手術(shù)較困難。對(duì)于25～40mL的位于基底節(jié)區(qū)的血腫來說，由于位置深，開顱手術(shù)和內(nèi)科治療的效果均不理想。微創(chuàng)穿刺吸除血腫：利用CT導(dǎo)向或立體定向技術(shù)將穿刺針或吸引管準(zhǔn)確置入血腫中心，首次吸除總出血量的50%左右，緩解顱內(nèi)壓，對(duì)殘留血腫可注入尿激酶、鏈激酶等進(jìn)行溶解，以引流排出。WTF－1型顱內(nèi)血腫穿刺輔助定位器，能確保定位準(zhǔn)確，為廣大醫(yī)務(wù)人員減少了后顧之憂，特別是對(duì)于治療有嚴(yán)重神經(jīng)功能缺損的小血腫患者的微創(chuàng)治療提供了精確定位的保證。微創(chuàng)穿刺清除顱內(nèi)血腫技術(shù)是一種操作簡單，損傷小，痛苦小，快速有效，經(jīng)濟(jì)的治療高血壓腦出血的方法。術(shù)后給予中藥祛風(fēng)、養(yǎng)血、和營、活血化瘀，改善腦部血液循環(huán)，減輕腦水腫，促進(jìn)神經(jīng)細(xì)胞功能恢復(fù)，大大提高了救治成功率，降低了死殘率。尤其對(duì)那些年老、體弱、心肺功能差、不易接受全麻手術(shù)的患者，微創(chuàng)穿刺術(shù)更加體現(xiàn)出其優(yōu)越性。微創(chuàng)穿刺術(shù)操作簡單，創(chuàng)傷小，所需設(shè)備不多，有CT的醫(yī)院均可以開展，適合基層醫(yī)院開展，為腦出血的及時(shí)搶救提供了有利條件及寶貴時(shí)間，是目前比較理想的一種治療方法。

［1］胡長林，呂涌濤，李志超.顱內(nèi)血腫微創(chuàng)穿刺清除術(shù)規(guī)范化治療指南［M］.北京：中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2003：98－32.

［2］杜建新，凌鋒，湛燕飛，等.小骨窗開顱術(shù)和鉆孔引流術(shù)治療腦出血療效的對(duì)比研究［J］.中國腦血管病雜志，2004，1（7）：292－294.

［3］賈保祥，孫仁泉，顧征，等.穿刺射流及液化技術(shù)治療高血壓腦出血的初步報(bào)告［J］.中國神經(jīng)精神病雜志，1996，22（4）：233.