車燁炯，裘昌林

（1.杭州胡慶余堂 第三中醫(yī)門診部，浙江 杭州 310002；2.浙江省中醫(yī)院，浙江 杭州 310000）

國家級名中醫(yī)裘昌林是浙江省中醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科主任醫(yī)師，臨證四十余載，擅長中西醫(yī)結(jié)合治療神經(jīng)內(nèi)科疑難雜癥。筆者現(xiàn)將裘師在臨床上運用蟲類藥治療神經(jīng)內(nèi)科疑難雜癥的相關(guān)經(jīng)驗作一介紹。

“蟲”古時為動物總稱，故本文中“蟲類藥”是指取材對象為小型動物類的藥物。裘師臨證運用蟲類藥主張取材易得、療效穩(wěn)定、毒副作用可控并結(jié)合神經(jīng)內(nèi)科疑難雜癥自身特點，臨床上裘昌林醫(yī)師最常運用全蝎、蜈蚣、地龍、蘄蛇（烏梢蛇）、僵蠶、蟬衣這6味蟲類藥，其在治療神經(jīng)內(nèi)科疑難雜癥中，將蟲類藥的功效主要歸納為搜風(fēng)通絡(luò)、祛瘀止痛、熄風(fēng)化痰、止痙定癇。

臨床上把許多神經(jīng)內(nèi)科疑難雜癥歸于中醫(yī)絡(luò)病范疇，病機多責(zé)于滯留經(jīng)絡(luò)而不去的致病因素（風(fēng)邪），葉天士云：“風(fēng)邪留于經(jīng)絡(luò)，須以蟲蟻搜剔。”久病入絡(luò)，病程長而纏綿，入絡(luò)則瘀，通絡(luò)必先祛瘀。入絡(luò)瘀久，不通則痛，一些神經(jīng)內(nèi)科疑難雜癥所伴隨的疼痛癥狀亦需通絡(luò)祛瘀。正如葉天士所言：“病久則邪正混處其間，草木不能見效，當(dāng)以蟲蟻疏逐，以搜剔絡(luò)中混處之邪?！薄端貑枴ぶ琳嬉笳撈吩疲褐T風(fēng)掉眩，皆屬于肝。熄風(fēng)對象為內(nèi)風(fēng)，即肝風(fēng)。不少神經(jīng)內(nèi)科疑難雜癥以肝陰不足、血虛生風(fēng)或有肝陽化風(fēng)為主要病機，且肝風(fēng)一旦挾痰上擾清空，痰濁阻絡(luò)，則痙、癇等各病可生。裘醫(yī)師臨證常用的6味蟲類藥均走肝經(jīng)，且大多功長熄風(fēng)、化痰、止痙、定癇。

1 臨床運用

1.1 血管性頭痛

血管性頭痛的主要病因是頭顱血管舒縮功能障礙，與神經(jīng)內(nèi)分泌失調(diào)及某些體液物質(zhì)的暫時性改變等因素有關(guān)。由于西醫(yī)治療血管性頭痛遠(yuǎn)期療效不理想，故臨床上廣泛采用中醫(yī)治療。裘醫(yī)師認(rèn)為風(fēng)、痰、瘀既為血管性頭痛的主要致病因素，又為其主要病理產(chǎn)物，治療上應(yīng)在圍繞從肝辨治的基礎(chǔ)上，以驅(qū)風(fēng)、化痰、祛瘀為重點。臨床上裘醫(yī)師在選用白芷、防風(fēng)、細(xì)辛等驅(qū)風(fēng)；天麻、白蒺藜、蔓荊子等平肝而清利頭目；赤芍、川芎等活血祛瘀；芍藥甘草湯和營的基礎(chǔ)上，加入全蝎、蜈蚣、地龍、僵蠶、蟬衣搜風(fēng)通絡(luò)、化痰祛瘀，從而明顯增強了血管性頭痛近期和遠(yuǎn)期的療效。

1.2 癲癇

癲癇作為傳統(tǒng)神經(jīng)內(nèi)科疑難雜癥，目前仍缺乏簡便有效的根治方法。西藥抗癇藥物對癥治療服藥時間較長，對控制癲癇小發(fā)作療效仍欠滿意，且藥物耐受性與副作用也時常影響癲癇的療效和預(yù)后。中藥治療對人體的作用是整體性的，雖作用緩而療效持久，且能一定程度上彌補西藥抗癇藥物的耐受性與副作用。裘師認(rèn)為藥理學(xué)證實全蝎、蜈蚣、地龍、僵蠶、蟬衣均有一定的鎮(zhèn)靜、抗驚厥作用，且整組蟲類藥配伍具有很好的平肝熄風(fēng)、化瘀通絡(luò)的功效，故裘醫(yī)師在臨床上隨證配合膽南星、半夏、石菖蒲、茯苓、陳皮、郁金等理氣滌痰之品，對于控制癲癇大發(fā)作及減少小發(fā)作取得確切療效。

1.3 多發(fā)性硬化

多發(fā)性硬化作為常見的中樞神經(jīng)脫髓鞘疾病，具有病灶播散常較廣泛、病程中常有反復(fù)緩解與復(fù)發(fā)、神經(jīng)系統(tǒng)損害癥狀多樣化等特點，目前中醫(yī)治療多發(fā)性硬化無論在急性期激素沖擊階段以及緩解期激素維持階段，都獲得了一定的經(jīng)驗。本病病機多責(zé)肝脾腎不足、督脈虧虛，外感毒邪，痰瘀阻絡(luò)而發(fā)病。裘醫(yī)師臨床在辨證用藥中加入全蝎、蜈蚣、地龍、僵蠶、蘄蛇（烏梢蛇）以增強化痰、祛瘀、通絡(luò)之功效，不僅利用蟲類藥在急性期有一定抗炎的作用，還能發(fā)揮蟲類藥在緩解期輔助營養(yǎng)神經(jīng)的特點，且裘醫(yī)師除重用蟲類藥外，還合并運用他早年研制的浙江省中醫(yī)院自制中成藥馬錢子膠囊（原813丸），在臨床上對改善癥狀、減少復(fù)發(fā)療效明顯。

1.4 運動神經(jīng)元病

以肌萎縮側(cè)索硬化為典型代表的運動神經(jīng)元病目前尚無特效方法可以阻止其漸進(jìn)性的神經(jīng)元損害與肌無力、萎縮。中醫(yī)治療亦尚處于探索階段，此病中醫(yī)病機普遍認(rèn)為脾腎虧虛、肝失所養(yǎng)為本，風(fēng)動、痰濕、血瘀為標(biāo)。裘醫(yī)師在辨證用藥的基礎(chǔ)上配伍全蝎、蜈蚣、地龍、僵蠶、蘄蛇（烏梢蛇），合并運用馬錢子膠囊，在補脾益腎養(yǎng)肝的基礎(chǔ)上加強熄風(fēng)化痰、祛瘀通絡(luò)，從而達(dá)到營養(yǎng)神經(jīng)、增強肌力、延緩肌萎縮進(jìn)程的目的，目前在臨床上已初步取得一定的療效。

1.5 中風(fēng)后遺癥

中風(fēng)后遺癥是神經(jīng)內(nèi)科常見疑難雜癥，無論是出血性中風(fēng)還是缺血性中風(fēng)，其預(yù)后與治療的時機和方法密切相關(guān)，中風(fēng)后遺癥目前臨床普遍采用中西醫(yī)結(jié)合治療。裘師認(rèn)為中風(fēng)病后遺癥期主要病機為氣虛血滯、瘀阻經(jīng)絡(luò)。故裘醫(yī)師在以補陽還五湯為代表方益氣活血的基礎(chǔ)上，配伍全蝎、蜈蚣、地龍、蘄蛇（烏梢蛇）等蟲類藥，利用其抗凝血溶血栓雙重機制，加強化瘀通絡(luò)的功效，裘醫(yī)師還指出治療中風(fēng)后遺癥運用蟲類藥解痙通絡(luò)，在營養(yǎng)神經(jīng)、增強肌力、改善肌張力方面有一定作用。

2 體會

裘醫(yī)師臨證常選用的這6味蟲類藥由于都走肝經(jīng)，故為其相互之間的靈活配伍奠定了歸經(jīng)基礎(chǔ)。裘師吸取各藥的現(xiàn)代藥理研究成果，結(jié)合相關(guān)神經(jīng)內(nèi)科疑難雜癥的特點，參考各藥的傳統(tǒng)功效理論，以一藥多用為配伍基礎(chǔ)，功效互補為配伍目的。裘師認(rèn)為蟲類藥“血肉有情之品”的特點在神經(jīng)內(nèi)科疑難雜癥的治療上不可忽視。蟲類藥普遍所含的各種氨基酸（活性蛋白）、酶類、維生素和微量元素有很好的營養(yǎng)神經(jīng)、強壯機體的作用，尤其切合中風(fēng)后遺癥和與痿癥相關(guān)的脫髓鞘疾病、肌肉疾病、運動神經(jīng)元病等疾病的治療。

裘醫(yī)師臨床運用蟲類藥主張入湯劑，因不少蟲類藥的現(xiàn)代藥理學(xué)研究對象還是以熱浸液為主，雖然蟲類藥入湯劑煎煮可能對某些諸如活性蛋白、酶類等藥用成分有所破壞，但同時也降低了它們所可能帶來的毒副作用。故湯劑煎煮使蟲類藥在運用時其毒副作用的可控性大大增強，且比較符合江浙地區(qū)患者的服藥習(xí)慣。裘醫(yī)師根據(jù)多年的臨床經(jīng)驗將各常用蟲類藥入湯劑劑量予以基本固定，成人用全蝎6g、蜈蚣2～3條、蘄蛇6～9g、烏梢蛇12g、地龍9g、僵蠶12g、蟬衣9g。在合理運用蟲類藥的前提下，臨床如見過敏體質(zhì)的病人服藥后出現(xiàn)對蟲類藥過敏反應(yīng)，裘醫(yī)師認(rèn)為應(yīng)立即停用蟲類藥。蟲類藥在神經(jīng)內(nèi)科疑難雜癥的臨床運用中，除偶見過敏反應(yīng)外療效穩(wěn)定、安全，目前尚未發(fā)現(xiàn)明顯毒副作用。