楊昌云，龐素秋，馮少青

(解放軍第180醫(yī)院藥學科，福建 泉州 362000)

我院門診藥房用藥差錯的原因分析與防范

楊昌云，龐素秋，馮少青

(解放軍第180醫(yī)院藥學科，福建 泉州 362000)

目的分析醫(yī)院藥房用藥差錯的具體情況，為進一步規(guī)范醫(yī)院藥房管理提供借鑒。方法結(jié)合我院藥師工作中的實例，分析藥房用藥差錯的原因，提出防止用藥差錯的措施及對策。結(jié)果與結(jié)論個人因素與管理體系的漏洞導致了差錯的產(chǎn)生，應(yīng)加強個人素質(zhì)的培養(yǎng)，加大管理力度，完善用藥差錯控制管理辦法，提高醫(yī)院整體用藥水平。

用藥差錯；原因分析；防范措施

醫(yī)院門診藥房是醫(yī)院為病人服務(wù)的一個重要部門，其擔負著藥品的請領(lǐng)、調(diào)配、發(fā)放、保管及藥物咨詢服務(wù)，負有監(jiān)督和指導病人安全、有效、合理使用藥品的責任，是藥師和病人面對面進行交流溝通的主要場所。

用藥差錯(medication error，ME)指藥物在使用中可能發(fā)生的錯誤，可發(fā)生在藥物選擇、調(diào)配、包裝、分發(fā)、服用和監(jiān)測過程中。用藥差錯在治療中的發(fā)生機率及其負面影響越來越引起人們的重視。美國醫(yī)學研究所曾報告稱：每年估計有9.8萬人死于因用藥差錯為主的醫(yī)療差錯，超過工傷事故、車禍、乳腺癌和艾滋病的死亡人數(shù)。用藥差錯是一個全球性的問題，美國學者Phillips等回顧性研究了美國食品藥品管理局(FDA)藥物不良事件報告系統(tǒng)有關(guān)用藥差錯病例的報告，稱致死性用藥差錯大約占用藥差錯的10%，且多數(shù)是由給藥劑量不當和給錯藥造成。避免用藥差錯，實現(xiàn)合理用藥，是各國尚待解決的社會與學術(shù)問題[1]，是醫(yī)療差錯的主要組成部分。Lilley 和Guanci[2]把用藥差錯常見類型歸納為以下10 個方面：①醫(yī)生處方不當, 包括藥名、劑量、劑型、濃度、途徑、次數(shù)、用法等項錯誤; ②算錯劑量, 未按醫(yī)囑劑量給藥, 而將藥物劑量增加或減少; ③藥師隨意給藥, 所用藥物未經(jīng)醫(yī)生允許; ④給藥途徑或次數(shù)錯誤, 未遵循醫(yī)囑; ⑤用藥劑型錯誤; ⑥給藥時間錯誤; ⑦備藥方法錯誤; ⑧藥物服用方法錯誤; ⑨使用變質(zhì)的藥物; ⑩其他用藥錯誤。醫(yī)院用藥的宗旨是把適當?shù)乃幤?，在適當?shù)臅r間，用適當?shù)慕o藥方法，給予適當?shù)牟∪?。實事求是地面對用藥差錯，防止用藥差錯是廣大醫(yī)院藥師義不容辭的職責。 本文就我院近年來出現(xiàn)的用藥差錯進行分析，并結(jié)合本院的具體情況采取了相應(yīng)的防范措施。

1 我院門診用藥差錯類別

作者就我院門診2007～2009年341次用藥差錯進行了分類統(tǒng)計，結(jié)果見表1。

表1 我院2007～2009年用藥差錯類別統(tǒng)計

由表可知,如將差錯報告按照危害的嚴重性分，可見多數(shù)時候差錯并未造成患者損害，但若將差錯報告按照發(fā)生階段分類，發(fā)現(xiàn)竟有50%以上是發(fā)生在給藥的過程中，此外醫(yī)師處方錄入和轉(zhuǎn)抄的過程中差錯率也較高，占35.19%。給藥時間錯誤、藥物服用方法錯誤、算錯劑量、給藥途徑或次數(shù)錯誤和用藥劑型錯誤，醫(yī)師或藥師均有可能發(fā)生，往往是因醫(yī)師處方錯誤而藥師沒能把關(guān)而將錯誤傳遞下去,導致用藥差錯。

2 用藥差錯的原因分析

2.1醫(yī)師業(yè)務(wù)不熟悉或責任心不強 在我國醫(yī)療行業(yè)，醫(yī)師及臨床診斷與處方用藥決策于一身，而對層出不窮的藥品的了解有時僅憑藥品推銷員的宣傳，得到的藥品信息很片面。而且醫(yī)師處方時，易將所選藥物的劑量、劑型、用量、給藥方法等寫錯。如將滅滴靈錯寫成滅澳靈；地高辛0.25 mg錯寫成地高辛0.25[3]。另外部分臨床醫(yī)師用藥經(jīng)驗不足，或不熟悉一些藥品的配伍禁忌與用途。

2.2藥師水平欠缺 缺乏扎實的藥學理論基礎(chǔ)，沒有及時進行藥物知識的更新，從而對不斷出現(xiàn)藥物的新品種、新劑型以及相關(guān)知識缺乏了解。另外，年輕的藥師對藥品用途、用法、劑量、配伍禁忌等不熟悉，藥品品種多，商品名稱變化快而記不住,而導致發(fā)錯藥。

2.2.1制度、規(guī)范落實不力。工作中缺乏必要的責任心和認真負責的態(tài)度，雖然大家都知道用藥差錯輕則給病人身體帶來不適，影響疾病的治療，重則給病人帶來嚴重的身心傷害，甚至影響生命安全，但個別藥師心中并沒有真正引起足夠的重視，沒有把保障病人用藥安全的意識落實到實際工作當中。

2.2.2配方環(huán)境不好或配方人員的心理和身體狀態(tài)差也會導致配方差錯。如是否因工作強度過大，是否因周圍環(huán)境不佳，頻繁被打擾等。

2.2.3藥品外觀相似。如將ATP針劑錯發(fā)成糜蛋白酶針劑，因為同一企業(yè)的產(chǎn)品，其外包裝盒的盒面樣式包括顏色、標簽、文字排列等很近似；有時藥品生產(chǎn)廠家有數(shù)量錯誤與說明書錯誤，如本應(yīng)7粒一瓶的只裝了5粒，把甲藥的說明書裝進了乙藥的包裝中，增加了用藥差錯的幾率。

2.2.4醫(yī)院藥品信息不規(guī)范。一藥多名、一品多規(guī)(一個藥品,多種劑型和規(guī)格)的現(xiàn)象較多，客觀上也增加了藥師出現(xiàn)差錯的可能性。

3 用藥差錯防范措施

結(jié)合我院的具體情況，我們采取了以下防范措施：①規(guī)范醫(yī)師處方行為，醫(yī)師上崗前專門進行“處方管理辦法”、“醫(yī)院處方書寫規(guī)范”課程培訓。②規(guī)范收方、取藥和發(fā)藥過程；處方按規(guī)定保存?zhèn)洳?。③提高醫(yī)院藥師專業(yè)技術(shù)水平。藥師參與繼續(xù)教育和業(yè)務(wù)學習，不斷學習醫(yī)藥學新知識，重點學習藥品適應(yīng)證、用法、用量、注意事項等。嚴格遵守操作規(guī)范和條例，嚴格執(zhí)行“四查十對”制度，制定調(diào)劑藥師和核對藥師雙核雙簽名制度。④規(guī)范藥品信息。不能多頭編碼，由專業(yè)人員錄入藥品信息。⑤調(diào)整藥品擺放位置，使藥品擺放合理、規(guī)范，不易混淆。相似品牌、相似外包裝和同一品種、不同規(guī)格的藥品應(yīng)分開擺放或標以醒目標志，以防忙中出錯。⑥加強藥品管理。建立藥品效期表，防止發(fā)出過期或變質(zhì)藥品；嚴格按照處方管理規(guī)定，嚴格落實一品雙規(guī)(一種藥品兩種規(guī)格。《處方管理辦法》第十六條規(guī)定，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當按照經(jīng)藥品監(jiān)督管理部門批準并公布的藥品通用名稱購進藥品。同一通用名稱藥品的品種，注射劑型和口服劑型各不得超過2種，處方組成類同的復方制劑1～2種。因特殊診療需要使用其他劑型和劑量規(guī)格藥品的情況除外)。制定有效的管理措施，全員參與查找管理漏洞，制定有效措施降低用藥差錯。⑦進行經(jīng)常性教育。通過反面的實例進行加強責任心的教育。要求仔細核對，細致發(fā)藥。嚴查處方，在審方時要注意有無超說明書用藥，如發(fā)現(xiàn)則及時與開方醫(yī)生溝通，并要求其簽字確認；對青霉素類、頭孢類藥物等藥品的調(diào)配需要醫(yī)生在處方上明確注明患者是否過敏等等；對一些高危藥物(可引起死亡或嚴重傷害)的處方要認真調(diào)配與審查，杜絕差錯。⑧建立用藥差錯報告制度。用藥差錯報告制度在全球仍屬于一新鮮事物，在美國也僅有16年的歷史。為強調(diào)報告的責任與義務(wù)，在全院范圍內(nèi)向全體員工強調(diào)報告危害和差錯的重要性。為鼓勵報告差錯，不泄露報告人的個人信息，不懲罰報告人，不作部門間比較；及時將差錯問題如實告知患者；設(shè)專人管理預防差錯事務(wù)，保證時間；藥師、護士和醫(yī)生代表定期就防范差錯進行回顧與培訓。⑨制定高風險藥品管理規(guī)范。⑩定期進行處方點評。

4 小結(jié)

杜絕差錯，落實合理用藥是藥療的理想境界,當今臨床醫(yī)療大多屬于經(jīng)驗而非實驗科學，決定了用藥差錯難以避免[5]。用藥差錯會對患者的安全造成威脅或危害。但為了減少差錯，焦點是對系統(tǒng)進行改造，而不是改變執(zhí)業(yè)者的行為。醫(yī)療機構(gòu)對于減少差錯應(yīng)有宏觀、長遠的規(guī)劃，同時也要腳踏實地的行動。同時目前醫(yī)療差錯事故已不分責任性與技術(shù)性，這就要求我們廣大醫(yī)師能夠提高處方的正確率；藥師必須保證準確、及時地配發(fā)藥品，監(jiān)測用藥使其適當、安全，并盡可能的為醫(yī)、護、患各方提供準確及時的藥物信息和相關(guān)教育，最大限度的杜絕用藥差錯的發(fā)生，為病人提供優(yōu)質(zhì)的藥學服務(wù)。

[1] 唐鏡波，馬金昌，韓麗萍.用藥差錯的非個人因素與防范[J].解放軍藥學學報，2003，19(2)：158.

[2] Lilley LL,Guanci R.Getting back to basics[J].Am J Nurs, 1994, 94(9):15.

[3] 李中東，鐘明康，張靜華.醫(yī)院配方室配方差錯的統(tǒng)計分析和應(yīng)對策略[J].藥學服務(wù)與研究，2002,2(2):79.

[4] 胡雪梅.用藥差錯的原因及防范[J].中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2008，2(21)：106.

[5] 李 琦.門診藥房調(diào)配處方差錯的原因及防止[J].藥學實踐雜志，2005，23(3)：176.

2010-01-31

[修回日期] 2010-06-29

Analysisandpreventionofmedicationerrorinoutpatientpharmacy

YANG Chang-yun, PANG Su-qiu, FENG Shao-qing

(Department of Pharmacy, 180thHospital of PLA, Quanzhou 362000, China)

ObjectiveTo analysis the medication errors and provide prevention methods.MethodsThe reason of concrete medication error examples in our hospital were analyzed. The policies to prevent medication errors were put forward.ResultsandconclusionThe flaws of personality elements and manage systems lead to the medication errors. The control policies of culture the staff nature, strengthen management and perfect the medication error should be raised to improve reasonable drug use and the whole hospital pharmaceuticals care.

medication error; prevention methods

作者介簡楊昌云(1973-)，男，主管藥師.

龐素秋.E-mail:ahpang20031300@hotmail.com.

R95

B

1006-0111(2011)02-0146-03