孫迪清 ，劉 衛(wèi)，宋書偉

(解放軍第88醫(yī)院藥劑科，山東 泰安 271000)

我院五年臨床合理用藥監(jiān)測(cè)分析

孫迪清 ，劉 衛(wèi)，宋書偉

(解放軍第88醫(yī)院藥劑科，山東 泰安 271000)

目的評(píng)價(jià)我院住院患者用藥情況，總結(jié)PASS系統(tǒng)存在的問題并提出相應(yīng)的建議。方法利用嵌套了PASS的“軍衛(wèi)1號(hào)”醫(yī)院信息系統(tǒng)，對(duì)我院住院患者自2005年1月1日至2009年12月31日間的用藥情況，進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)和年度統(tǒng)計(jì)監(jiān)測(cè)，以分析我院臨床合理用藥情況。結(jié)果問題醫(yī)囑修改率逐年提高，由2005年的34.30%提高到2009年的75.19%，總修改率為61.10%；顯色警示率逐年下降，由2005年的21.95%下降為2009年的3.53%，總警示率為11.76%；不合理用藥發(fā)生率也逐年下降，由2005年的1.84%下降為2009年的0.90%，不合理用藥總發(fā)生率為1.24%。結(jié)論問題醫(yī)囑修改率逐年提高，顯色警示率逐年下降，臨床用藥日趨合理；不斷完善的PASS系統(tǒng)對(duì)醫(yī)院的合理用藥具有重要的作用。

PASS系統(tǒng)；合理用藥；監(jiān)測(cè)；醫(yī)囑

合理用藥監(jiān)測(cè)工作，對(duì)指導(dǎo)臨床合理用藥，規(guī)范醫(yī)生用藥行為，預(yù)防和減少藥害的發(fā)生，提高臨床治療水平，確保病人用藥安全有效具有重要意義。合理用藥自動(dòng)監(jiān)測(cè)系統(tǒng)(prescription automatic screening system，PASS。 由四川美康醫(yī)藥軟件開發(fā)有限公司和美國First Data Bank公司共同開發(fā))，為合理用藥監(jiān)測(cè)工作提供了便捷的工具。該系統(tǒng)嵌入到“軍衛(wèi)1號(hào)”醫(yī)院信息系統(tǒng)，具有醫(yī)師工作站、臨床藥學(xué)工作站和查詢統(tǒng)計(jì)等功能。在醫(yī)師工作站，可供醫(yī)師對(duì)所管轄的病人的用藥醫(yī)囑即時(shí)進(jìn)行合理性監(jiān)測(cè), 并可根據(jù)監(jiān)測(cè)結(jié)果及時(shí)調(diào)整用藥,使臨床用藥漸趨合理化。在臨床藥學(xué)工作站，可對(duì)全院住院病人用藥醫(yī)囑的合理性進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)和年度統(tǒng)計(jì)監(jiān)測(cè)，以監(jiān)控、評(píng)估全院或某個(gè)科室的臨床用藥情況。本文就我院開展臨床合理用藥監(jiān)測(cè)工作情況分析如下。

1 方法

1.1實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè) 實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)，是指藥劑科專職藥師利用PASS 的“臨床藥學(xué)工作站”對(duì)住院病人動(dòng)態(tài)用藥醫(yī)囑采取階段性的連續(xù)監(jiān)測(cè)，隨時(shí)監(jiān)控臨床科室的用藥狀況。具體方法是：選取一個(gè)科室，每天上午和(或)下午對(duì)該科室所有住院病人的動(dòng)態(tài)用藥醫(yī)囑進(jìn)行監(jiān)測(cè)，一般連續(xù)監(jiān)測(cè)一個(gè)月。對(duì)顯色警示的醫(yī)囑，即問題醫(yī)囑(存在不合理用藥因素的醫(yī)囑)，按PASS的顯色警示級(jí)別——禁忌(黑色)、不推薦聯(lián)用(紅色)、謹(jǐn)慎聯(lián)用(橙色)和關(guān)注聯(lián)用(黃色)，記錄監(jiān)測(cè)結(jié)果，形成原始記錄。歸納、整理原始記錄：剔除無效信息，修正錯(cuò)誤信息，分類統(tǒng)計(jì)，列舉實(shí)例，形成監(jiān)測(cè)報(bào)告。將監(jiān)測(cè)報(bào)告通過藥劑科每月編輯的《藥學(xué)服務(wù)簡報(bào)》，反饋到臨床科室及醫(yī)院管理部門促進(jìn)合理用藥。

1.2年度統(tǒng)計(jì)監(jiān)測(cè) 運(yùn)用PASS的查詢統(tǒng)計(jì)功能，每年度對(duì)全院所有住院病人用藥狀況進(jìn)行一次回顧性統(tǒng)計(jì)監(jiān)測(cè)。依據(jù)采集到的醫(yī)囑總數(shù)、醫(yī)囑保存數(shù)(問題醫(yī)囑數(shù))、醫(yī)囑修改數(shù)、修改率(醫(yī)囑修改數(shù)/醫(yī)囑保存數(shù))和顯色警示次數(shù)，計(jì)算警示率(警示次數(shù)/醫(yī)囑總數(shù))、不合理用藥發(fā)生率(黑色+紅色警示數(shù)/醫(yī)囑總數(shù))[1]。年度統(tǒng)計(jì)監(jiān)測(cè)結(jié)果，結(jié)合實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)結(jié)果，進(jìn)行綜合分析、評(píng)估，形成年度合理用藥監(jiān)測(cè)工作總結(jié)報(bào)告。

2 結(jié)果與分析

2.1實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)結(jié)果 自2005年1月1日至2009年12月31日，共監(jiān)測(cè)病例11 210例，監(jiān)測(cè)醫(yī)囑944 816條，監(jiān)測(cè)出問題醫(yī)囑120 074條。發(fā)生黃色以上警示為114 124次，總警示率為12.08%。其中黑色警示醫(yī)囑3 594次，占3.15%；紅色警示醫(yī)囑13 915次，占12.19%；橙色警示醫(yī)囑65 886次，占57.73%；黃色警示醫(yī)囑30 729次，占26.93%。不合理用藥發(fā)生率為1.85%。結(jié)果見表1。

表1 PASS實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)中呈現(xiàn)的警示率和不合理用藥發(fā)生率結(jié)果

2.2年度統(tǒng)計(jì)監(jiān)測(cè)結(jié)果 通過PASS的查詢統(tǒng)計(jì)功能系統(tǒng)，抽取2005年1月1日～2009年12月31日全院住院病人的用藥醫(yī)囑，按年度進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)。結(jié)果：5年的用藥醫(yī)囑總數(shù)為12 927 370條，監(jiān)測(cè)出醫(yī)囑保存10 808 114條，問題醫(yī)囑修改6 604 118條，總修改率為61.10%。發(fā)生黃色以上警示為1 520 879次，總警示率為11.76%。其中黑色警示醫(yī)囑15 125次，占0.99%；紅色警示醫(yī)囑145 249次，占9.55%；橙色警示醫(yī)囑1 178 421次，占77.48%；黃色警示醫(yī)囑182 084次，占11.97%。不合理用藥總發(fā)生率為1.24%。結(jié)果見表2、3。

表2 PASS年度統(tǒng)計(jì)監(jiān)測(cè)中呈現(xiàn)的醫(yī)囑修改率結(jié)果

2.3綜合分析

2.3.1問題醫(yī)囑修改率逐年提高 由表2看出，修改率逐年提高，與文獻(xiàn)報(bào)道(64.9%)[2]基本一致。這說明PASS系統(tǒng)在我院逐漸被醫(yī)生接受和認(rèn)同，問題遺囑逐步得以糾正，PASS系統(tǒng)的作用正在發(fā)揮。

2.3.2顯色警示率逐年下降 年度統(tǒng)計(jì)監(jiān)測(cè)結(jié)果顯示(見表3)，警示率呈逐年下降趨勢(shì)。顯色警示醫(yī)囑主要集中在橙色，占醫(yī)囑總數(shù)的9.116%。紅色和黑色警示較少，分別占醫(yī)囑總數(shù)的1.124%和0.117%。有文獻(xiàn)報(bào)道中，黑色警示醫(yī)囑占醫(yī)囑總數(shù)的0.142%[3]，可見我院黑色警示發(fā)生率較低。另外，實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)統(tǒng)計(jì)結(jié)果(見表1)所顯示的規(guī)律、特點(diǎn)，與年度監(jiān)測(cè)統(tǒng)計(jì)結(jié)果基本一致。

2.3.3臨床用藥漸趨合理 從監(jiān)測(cè)類型構(gòu)成比看(見表4)，不合理用藥問題主要集中分布在“劑量審查”和“藥物與藥物相互作用”兩個(gè)方面，分別占不合理用藥總數(shù)的63.40%和28.94%。年度統(tǒng)計(jì)監(jiān)測(cè)結(jié)果提示，不合理用藥問題逐年得到改善(見表3)。不合理用藥發(fā)生率，低于文獻(xiàn)中報(bào)道的1.50%[4]。此外，實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)的不合理用藥發(fā)生率，高于年度統(tǒng)計(jì)監(jiān)測(cè)的不合理用藥發(fā)生率，這可能是與兩者統(tǒng)計(jì)樣本的大小、來源不同有關(guān)。因?yàn)槟甓冉y(tǒng)計(jì)監(jiān)測(cè)包括了全部科室，而實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)則為部分科室。而且實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)往往是側(cè)重住院病人多、用藥多、易出現(xiàn)用藥問題的科室進(jìn)行監(jiān)測(cè)，不同的科室收治的病種不同用藥各不相同。

表3 PASS年度統(tǒng)計(jì)監(jiān)測(cè)中呈現(xiàn)的警示率和不合理用藥發(fā)生率結(jié)果

表4 PASS監(jiān)測(cè)醫(yī)囑中警示類型及其構(gòu)成比統(tǒng)計(jì)結(jié)果

3 存在的問題與建議

3.1修改率偏低 年度統(tǒng)計(jì)監(jiān)測(cè)結(jié)果表明，在臨床科室之間，問題醫(yī)囑修改率差異較大。其中最高的為96.90%，最低的為11.70%。修改率代表醫(yī)師對(duì)問題醫(yī)囑即時(shí)糾正的落實(shí)情況。因此，醫(yī)院行政部門應(yīng)加強(qiáng)規(guī)范化管理和合理用藥的宣傳教育力度, 提高臨床醫(yī)師對(duì)PASS系統(tǒng)的遵從意識(shí)，進(jìn)一步采取行政和技術(shù)干預(yù)、納入醫(yī)療質(zhì)控考評(píng)[2]等措施，同時(shí)與醫(yī)護(hù)人員的切身利益掛鉤[5]，以促進(jìn)問題醫(yī)囑修改率的提高。重要的是，加強(qiáng)人員培訓(xùn)，讓全體醫(yī)護(hù)人員能夠熟練掌握并充分理解PASS系統(tǒng)，不可忽視PASS系統(tǒng)的監(jiān)測(cè)作用，以提高醫(yī)院合理用藥的水平，杜絕嚴(yán)重不良反應(yīng)的發(fā)生。

3.2PASS系統(tǒng)的利用不夠充分 警示率能反映出臨床科室的用藥水平，從而反映出PASS系統(tǒng)的利用狀況。從修改率的差別可看出，在臨床科室之間對(duì)PASS系統(tǒng)的利用程度有較大差別。綜合實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)與年度統(tǒng)計(jì)監(jiān)測(cè)結(jié)果提示，監(jiān)測(cè)出的問題醫(yī)囑，黑色警示多為超極量使用和明顯的配伍禁忌，紅色警示多為明確有害的藥物相互作用和超極量使用。這些問題，只要臨床醫(yī)師稍加注意即可避免。因此，臨床醫(yī)師應(yīng)該充分利用PASS這一監(jiān)測(cè)工具，發(fā)現(xiàn)問題醫(yī)囑即時(shí)糾正，力求警示發(fā)生頻率降至最低限度，以便充分發(fā)揮PASS系統(tǒng)的作用。

3.3醫(yī)師對(duì)PASS的被動(dòng)性應(yīng)用 PASS本來是醫(yī)師把握合理用藥的便捷工具，但醫(yī)師卻把它看成是工作中增加的一道程序。據(jù)了解，在臨床上，多數(shù)醫(yī)師對(duì)PASS系統(tǒng)能認(rèn)可和接受，并從中受益。但有少數(shù)醫(yī)師對(duì)PASS系統(tǒng)，并不認(rèn)可和接受。少數(shù)醫(yī)師不愿意使用PASS的主要原因：一是合理用藥的意識(shí)淡薄，嫌麻煩；二是醫(yī)師用藥的科學(xué)意識(shí)淡漠，對(duì)PASS的科學(xué)性認(rèn)識(shí)不足，認(rèn)為用藥憑經(jīng)驗(yàn)和多年的習(xí)慣不會(huì)出問題；三是PASS本身存在有缺陷，信息不是絕對(duì)可靠，一旦提示用藥錯(cuò)誤，仍需查證，增加工作量。正如Vander[6]所說，過多的低水平警示對(duì)醫(yī)生來說是一種警示疲勞，即所謂的過猶不及，這些都是造成PASS不能被醫(yī)師主動(dòng)運(yùn)用的原因。

3.4PASS系統(tǒng)自身仍有缺陷 盡管美康公司對(duì)PASS系統(tǒng)經(jīng)過多次升級(jí)改造，但仍存在不盡人意的缺陷。在監(jiān)測(cè)過程中，經(jīng)常遇到一些顯色提示錯(cuò)誤(無效信息或錯(cuò)誤信息)。PASS系統(tǒng)畢竟是一種電腦系統(tǒng)，只能按照給定的條件機(jī)械地做出判斷，而不能象人一樣按實(shí)際情況靈活地作出判斷。所以，對(duì)PASS提示的問題必須根據(jù)實(shí)際情況作具體分析，剔除無效信息，修正錯(cuò)誤信息。

3.4.1提示錯(cuò)誤。例如，纖溶酶注射液和阿司匹林腸溶片(100 mg)聯(lián)用，PASS監(jiān)測(cè)顯色提示“紅色，‘所屬類別’溶栓藥/阿司匹林鋅”，PASS提示“紅色”警示是正確的，但提示“阿司匹林鋅”可能是一種錯(cuò)誤。

3.4.2顯色錯(cuò)誤。例1：低分子肝素鈣注射液，醫(yī)師處方用量“5 000u，3次/日”。 PASS監(jiān)測(cè)顯色提示“紅色，‘審查結(jié)果’超過每日常用量?！畢⒖加昧俊?.2～0.6 ml(2 050～6 150u)”。實(shí)際上，醫(yī)師用藥并未超量，是無效信息。例2：氫化可的松注射液，醫(yī)師處方“15 mg/次，1次/日，用藥6日?！盤ASS監(jiān)測(cè)顯色提示“黑色，‘審查結(jié)果’超過最大用藥維持時(shí)間。常規(guī)用藥維持時(shí)間：不超過3日，最大用藥維持時(shí)間：5日?！盤ASS監(jiān)測(cè)顯色提示應(yīng)該是紅色而不是黑色，是顯色級(jí)別上的錯(cuò)誤。

3.4.3與有些常規(guī)治療沖突。例如，醫(yī)師處方：“多巴胺注射液與呋塞米注射液”聯(lián)用，PASS顯色提示“黑色”。按PASS的提示，應(yīng)禁止聯(lián)用。但在實(shí)際治療實(shí)踐中，醫(yī)師常將多巴胺和呋塞米聯(lián)合用于治療肝硬化腹水、頑固性腹水、心腎綜合征、擴(kuò)張性心肌病心力衰竭、難治性心力衰竭、頑固性心力衰竭[7，8]等，獲得較好的臨床治療效果，并減少不良反應(yīng)。

3.4.4PASS系統(tǒng)中的信息有前后不一致或與法定標(biāo)準(zhǔn)不一致。使用單位要加強(qiáng)與美康公司的溝通，以便使PASS系統(tǒng)的功能日臻完善[9]。因此，配備專門的藥師對(duì)PASS系統(tǒng)進(jìn)行負(fù)責(zé)顯得尤為重要，要求專業(yè)性強(qiáng)，經(jīng)驗(yàn)豐富，有充分的精力和時(shí)間，能夠認(rèn)真負(fù)責(zé)，及時(shí)修改無效信息和錯(cuò)誤信息，以及與相關(guān)醫(yī)師進(jìn)行交流。

3.4.5PASS運(yùn)行速度還不夠快，統(tǒng)計(jì)查詢時(shí)間過長。正如Bates[10]所說，對(duì)于信息系統(tǒng)的用戶來說，終端運(yùn)行速度是一個(gè)非常重要的指標(biāo)，僅僅內(nèi)容豐富，但是訪問速度太慢，會(huì)極大的影響用戶的滿意度。

總之，經(jīng)過5年的PASS監(jiān)測(cè)，我院的問題醫(yī)囑修改率逐年提高，顯色警示率逐年下降，臨床用藥漸趨合理，PASS系統(tǒng)已經(jīng)成為臨床藥學(xué)不可缺少的重要工具，為減少醫(yī)院不良反應(yīng)的發(fā)生，促進(jìn)臨床醫(yī)師的合理用藥起到了非常重要的作用。

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2010-05-07

[修回日期]2010-06-13

Five-yearmonitoringofclinicalrationaldruguseinourhospital

SUN Di-qing, LIU Wei, SONG Shu-wei

(Department of Pharmacy ,No.88 Hospital of PLA, Tai′an 271000, China)

ObjectiveTo evaluate the status of drug use of the inpatients, summarize the problems of PASS and raise the related suggestion.MethodsPASS-nested “Army Health No.1” hospital information system was used to evaluated the drug utilization in these patients from Jun 1, 2005 to Dec 31, 2009.ResultsThe correction rate of the irrational drug use in medical order rised from 34.30% in 2005 to 75.19% in 2009. The total correction rate was 61.10%. The incidence rate of warned medical orders was 11.76%, reduced from 21.95% in 2005 to 3.53% in 2009. The total rate of irrational drug use was 1.24%, from 1.84% in 2005 down to 0.90% in 2009.ConclusionThe total correction rate was increasing and the incidence rate of warned medical orders was decreasing yearly. The drug utilization in the inpatients of our hospital was rational gradually. The PASS played an important role in the clinical rational drug use in our hospital.

prescription automatic screening system; rational drug use; monitoring; medical order

孫迪清(1954-)，男，副主任藥師. Tel: 13583815218，E-mail:tays25@163.com.

宋書偉.E-mail:shuweisong@yahoo.com.cn.

R95

B

1006-0111(2011)02-0142-04