張英波 龍振海

作者單位：123000 遼寧省阜新市中心醫(yī)院

通訊作者：張英波

【摘要】 目的 探討顱內(nèi)蛛網(wǎng)膜囊腫手術(shù)適應(yīng)證和手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇及手術(shù)方法。方法 回顧性分析32例顱內(nèi)蛛網(wǎng)膜囊腫手術(shù)患者的臨床資料，手術(shù)方法采用囊腫切除加腦池溝通術(shù)或囊腫-腹腔分流術(shù)，總結(jié)治療結(jié)果。結(jié)果 本組32例術(shù)后隨訪3個(gè)月～2年，頭顱CT證實(shí)囊腫消失或縮小者29例，影像學(xué)有效率為90.5%；臨床癥狀消失或改善者31例，臨床有效率為96.8%，顱內(nèi)壓增高反應(yīng)2例，顱內(nèi)出血1例，傷口感染1例。結(jié)論 對(duì)顱內(nèi)蛛網(wǎng)膜囊腫手術(shù)適應(yīng)證和手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇應(yīng)慎重，采用囊腫切除加腦池溝通術(shù)是一種治療顱內(nèi)蛛網(wǎng)膜囊腫較為理想的手術(shù)方法。

【關(guān)鍵詞】 蛛網(wǎng)膜囊腫； 手術(shù)指征； 手術(shù)方法

顱內(nèi)蛛網(wǎng)膜囊腫是指腦脊液樣無色清亮液體被包裹在蛛網(wǎng)膜所構(gòu)成的袋狀結(jié)構(gòu)內(nèi)而形成的囊腫^［1］。本病約為顱內(nèi)占位病變的0.4%～1.0%，可發(fā)生于任何年齡，但其中75%發(fā)生于兒童。隨著現(xiàn)代影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展，臨床發(fā)現(xiàn)本病逐年增多。外科手術(shù)治療方法較多，但復(fù)發(fā)率甚高。筆者所在科室2006年10月～2010年11月手術(shù)治療32例蛛網(wǎng)膜囊腫患者,采取不同手術(shù)方法治療,取得了較為滿意的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 本組男18例,女14例，年齡4～42歲，平均22.5歲。多為慢性起病,病程1個(gè)月至數(shù)年。 頭暈頭痛18例,首發(fā)癲癇者6例，行走不穩(wěn)伴肢體麻木者4例,聽力下降及有后組腦神經(jīng)表現(xiàn)者4例。CT、MRI檢查示大腦外側(cè)裂IAC 16例，枕大池6例，大腦半球凸面7例，四疊體池1例，腦橋小腦三角1例，側(cè)腦室三角區(qū)1例。

1.2 手術(shù)方法 本組24例在顯微鏡下行囊腫切除，切開大血管周圍的囊壁臟層，將囊腫與腦池、蛛網(wǎng)膜下腔交通；8例行囊腫-腹腔分流術(shù)。

1.3 病理檢查 本組囊液量30～150 ml,其中3例為淡黃色外，其余囊液均為清亮。病理學(xué)檢查（不包含分流及內(nèi)引流患者），囊腫壁含纖維結(jié)締組織，少量蛛網(wǎng)膜組織，部分伴少量淋巴細(xì)胞，符合蛛網(wǎng)膜囊腫。

2 結(jié)果

手術(shù)過程均較順利，術(shù)后未出現(xiàn)導(dǎo)致患者死亡、致殘的嚴(yán)重并發(fā)癥。頭痛，頭暈癥狀消失占72%（13/18），頭痛，頭暈癥狀緩解占28%（5/18）；癲癇得到控制占66%（4/6），發(fā)作次數(shù)減少占50%（3/6），無效占17%（16）。91%的患者囊腫體積明顯縮小或消失,囊腫消失率為25%;分流手術(shù)組中,89%的患者囊腫體積明顯縮小或消失,囊腫消失率為21%。囊腫切除并腦池開放術(shù)和囊腫分流術(shù)均在顱內(nèi)蛛網(wǎng)膜囊腫患者癥狀改善方面有著良好的效果。

3 討論

3.1 病因病理 顱內(nèi)蛛網(wǎng)膜囊腫大多認(rèn)為屬先天性囊腫，其囊液類似于腦脊液，囊液的蛋白質(zhì)含量可高于正常腦脊液，大多為白色透明的液體，少數(shù)蛋白增多者的囊液可呈淡黃色^［2］。后天性蛛網(wǎng)膜囊腫多為顱腦外傷、炎癥、出血等造成蛛網(wǎng)膜粘連而形成囊腫。對(duì)本病的治療目前多數(shù)傾向于對(duì)有明顯癥狀的患者應(yīng)采取積極的手術(shù)治療。

3.2 手術(shù)指征原則 顱內(nèi)蛛網(wǎng)膜囊腫常偶然發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)患者無癥狀，如果考慮為交通性蛛網(wǎng)膜囊腫，手術(shù)效果不佳，可隨訪觀察，同樣囊腫直徑小于3.0 cm并且無癥狀也可隨訪觀察。對(duì)于顱內(nèi)蛛網(wǎng)膜囊腫合并癲癇是否需要手術(shù)治療,目前學(xué)術(shù)界有兩種意見:其一認(rèn)為囊腫引起局部壓迫,使顳葉萎縮,把囊腫的形成看成是引起癲癇的病因,故建議立即手術(shù)切除;另一種意見認(rèn)為由于顳葉先天缺損,使局部積液形成囊腫,把囊腫的存在當(dāng)作是結(jié)果,與癲癇無關(guān),不主張切除^［3,4］。筆者發(fā)現(xiàn)合并癲癇者非手術(shù)治療無一例癲癇消失,而6例手術(shù)后癲癇消失或減少者達(dá)66%。所以筆者認(rèn)為顱內(nèi)蛛網(wǎng)膜囊腫繼發(fā)癲癇一經(jīng)證實(shí)應(yīng)手術(shù)治療。當(dāng)患者有高顱壓表現(xiàn)、局部腦組織受壓移位、癲癇反復(fù)發(fā)作及局灶性神經(jīng)功能損害表現(xiàn)癥狀，特別是考慮為非交通性蛛網(wǎng)膜囊腫的患者則應(yīng)盡早手術(shù)治療?？偨Y(jié)相關(guān)報(bào)道，當(dāng)出現(xiàn)以下情況并確定患者臨床癥狀是由囊腫所引起應(yīng)考慮手術(shù)治療：（1）囊腫增大引起顱內(nèi)壓增高；（2）囊腫合并出血；（3）囊腫引起局灶性癥狀和體征；（4）有頻繁癲癇發(fā)作者；（5）囊腫并發(fā)腦積水；（6）無癥狀但囊腫直徑>3.0 cm的兒童。（7）雖無臨床癥狀，但囊腫較大或有增大趨勢(shì)，尤其兒童，影響發(fā)育或EEG異常者，亦應(yīng)手術(shù)。蛛網(wǎng)膜囊腫的治療不單為消除囊腫占位，恢復(fù)解剖結(jié)構(gòu)，更重要的是恢復(fù)和保障正常神經(jīng)生理功能。AC的手術(shù)原則是盡可能切除囊壁，解除腦組織受壓，以利于腦組織的發(fā)育或復(fù)位，使囊腫與蛛網(wǎng)膜下腔充分溝通，使囊液納入腦脊液循環(huán)，以防復(fù)發(fā)。

3.3 不同手術(shù)方法選擇及效果評(píng)價(jià) 為解除囊腫對(duì)周圍神經(jīng)組織的壓迫，消除或緩解癥狀，根據(jù)囊腫發(fā)生的不同部位、臨床表現(xiàn)，選擇不同手術(shù)方式：（1）開顱囊壁切除并腦池開放術(shù)是目前最常用的治療手段，其手術(shù)目的是清除囊液，開放腦池使囊液參與腦脊液循環(huán)，解除其對(duì)周圍腦組織的壓迫。開顱后盡量在顯微鏡下顯露囊腫，先抽吸囊液使其塌陷，釋放囊液速度宜慢；囊腫多數(shù)沿著腦的主要?jiǎng)用}的軸形成，該動(dòng)脈的波動(dòng)成為腦脊液沖擊的動(dòng)力，使囊腔逐漸增大而出現(xiàn)癥狀，因此，充分松解內(nèi)層囊壁與下方及周邊血管的粘連，勿損傷鄰近重要血管，特別是側(cè)顳靜脈和一些橋靜脈；盡可能廣泛打通臨近腦池及蛛網(wǎng)膜下腔，這是防止復(fù)發(fā)的關(guān)鍵；術(shù)中確切止血，沖洗術(shù)野至清亮；術(shù)中常規(guī)懸吊硬腦膜；囊腔較大時(shí)，予以明膠海綿填充。術(shù)后并發(fā)癥包括癲癇、神經(jīng)損傷、感染、導(dǎo)管堵塞、囊腫復(fù)發(fā)、遲發(fā)性顱內(nèi)出血、彌漫性蛛網(wǎng)膜下腔積液、腦積水、顱內(nèi)壓增高、低鈉血癥等。（2）囊腫-腹腔分流術(shù)：部分術(shù)后復(fù)發(fā)、高齡患者或嬰幼兒的治療手段。囊腫位于中線及腦室進(jìn)行性擴(kuò)大，亦應(yīng)考慮腦室-腹腔分流術(shù)，而對(duì)于癲癇、囊內(nèi)出血、囊腫直徑<2 cm、多房囊腫、有腦膜炎病史的患者，總結(jié)相關(guān)文獻(xiàn)不宜行分流手術(shù)。分流手術(shù)具有創(chuàng)傷小、出血少、安全簡(jiǎn)單、手術(shù)效果好等優(yōu)點(diǎn)。其優(yōu)點(diǎn)是技術(shù)簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷小，缺點(diǎn)是分流管易堵塞和并發(fā)感染；同時(shí)，分流管長(zhǎng)期植入的不良反應(yīng)和患者心理上的負(fù)擔(dān)也是其不利因素?？傊?，結(jié)合文獻(xiàn)報(bào)道和本組病例分析，筆者認(rèn)為，對(duì)于有臨床癥狀顱內(nèi)蛛網(wǎng)膜囊腫，應(yīng)采取積極的手術(shù)治療。手術(shù)方法以開顱囊腫切除并腦池開放術(shù)和囊腫-腹腔分流術(shù)應(yīng)用較多，且被臨床證實(shí)安全有效。位于顳極、側(cè)裂區(qū)及后顱窩的蛛網(wǎng)膜囊腫，適合行囊腫切除加囊腫腦池造瘺術(shù)，采用內(nèi)鏡輔助顯微神經(jīng)外科或內(nèi)鏡控制顯微神經(jīng)外科手術(shù)則更為有效。對(duì)于顱內(nèi)蛛網(wǎng)膜囊腫合并癲癇是否需要手術(shù)治療，目前學(xué)術(shù)界有兩種意見，其一認(rèn)為囊腫引起局部壓迫，使顳葉萎縮，把囊腫的形成看成是引起癲癇的病因，故建議立即手術(shù)切除;另一種意見認(rèn)為由于顳葉先天缺損，使局部積液形成囊腫，把囊腫的存在當(dāng)作是結(jié)果，與癲癇無關(guān)，不主張切除。筆者發(fā)現(xiàn)合并癲癇者手術(shù)治療癲癇消失或減少者達(dá)83%，蛛網(wǎng)膜囊腫繼發(fā)癲癇一經(jīng)證實(shí)應(yīng)立即手術(shù)治療。

對(duì)囊腫內(nèi)側(cè)囊壁作相關(guān)處理，開放了腦池，使囊腫部位參與了正常腦脊液循環(huán)。其作用類似一種顱內(nèi)的分流術(shù)，比較符合生理，療效可靠。然而，囊腫切除與腦池開放都可能引起顱內(nèi)出血、感染、顱內(nèi)積氣等并發(fā)癥，術(shù)后早期也可能出現(xiàn)比較嚴(yán)重的頭痛反應(yīng)。為減少這些不良反應(yīng)的發(fā)生率，手術(shù)操作要注意以下幾點(diǎn)：（1）開始顯露時(shí)保持囊腫的完整性，吸除囊液后應(yīng)細(xì)心分離，盡可能多切除囊壁。（2）內(nèi)側(cè)囊壁不要求全切除，但應(yīng)盡可能廣泛打開與周圍腦池的溝通，如側(cè)裂池、基底池等，這是手術(shù)的關(guān)鍵。（3）囊腔止血、沖洗干凈，以避免囊腔與腦池之間的交通口堵塞或粘連。（4）保護(hù)周圍重要血管，注意橋靜脈、外側(cè)裂靜脈不被撕斷，更不能影響到位于深部的動(dòng)脈和神經(jīng)。（5）注意排除顱內(nèi)積氣，懸吊和嚴(yán)密縫合硬膜，防止外部滲血進(jìn)入。（6）在囊腫巨大時(shí)，應(yīng)注意防范腦組織快速塌陷可能帶來的問題。（7）減少手術(shù)創(chuàng)傷，盡可能應(yīng)用微創(chuàng)外科技術(shù)，如鎖孔開顱技術(shù)、顯微外科技術(shù)、神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)等。

根據(jù)本組資料來看，盡管采用囊腫切除加腦池溝通術(shù)是一種治療顱內(nèi)蛛網(wǎng)膜囊腫較為理想的手術(shù)方法，但在現(xiàn)有條件下，這種術(shù)式也存有一定的缺陷，尤其是開顱手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)。隨著微創(chuàng)神經(jīng)外科技術(shù)的不斷發(fā)展，將來神經(jīng)外科的研究方向應(yīng)該是向著更加微創(chuàng)、更加安全的技術(shù)發(fā)展，利用神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)或鎖孔顯微外科技術(shù)去建立囊腫與正常腦脊液的循環(huán)，已為顱內(nèi)蛛網(wǎng)膜囊腫的手術(shù)治療開創(chuàng)了廣闊的前景。

參考文獻(xiàn)

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（收稿日期：2011-04-06）

（本文編輯：梅宏偉）