高曉霞 郭棟 于慧

作者單位：250200 山東省章丘市中醫(yī)醫(yī)院

通訊作者：高曉霞

【摘要】 胰十二指腸切除手術是目前治療胰、十二指腸腫瘤唯一有效的方法，但是由于手術操作復雜，吻合口多，時間長，創(chuàng)傷大，易出現(xiàn)術后并發(fā)癥，病死率高，給護理增加了一定的難度。通過加強圍手術期的觀察和護理，熟練掌握護理要點，可以大大降低并發(fā)癥的發(fā)生，提高手術成功率，促進患者早日康復。

【關鍵詞】 胰十二指腸切除術; 圍術期; 護理

胰十二指腸切除術是上腹部多臟器的聯(lián)合切除，手術操作復雜，術后并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率均高于其它腹部手術。我院自開展該手術以來，通過加強術前醫(yī)護病例討論，制定切實可行的護理措施，嚴密觀察病情變化，嚴格細致的實施護理措施，減輕了患者的痛苦，降低并發(fā)癥的發(fā)生，促進患者的康復，提高了生存質(zhì)量，取得了滿意效果?，F(xiàn)將圍手術期護理介紹如下。

1 術前準備

1.1 心理護理 行胰十二指腸切除術的患者，由于就診時已處于中晚期，預后差，患者又多處于40～60歲，家庭責任較重，往往給患者帶來不同程度的恐懼憂慮和憤怒的情緒，同時由于腹痛、黃疸、消瘦等病史特點，使患者對自己能否耐受手術缺乏信心，心理負擔較重。因此，護理人員術前要加強與患者溝通，以通俗易懂的語言講解施行手術的必要性、可能取得的效果，讓患者增加對手術的信心。

1.2 營養(yǎng)支持 為了提高手術耐受力,減少并發(fā)癥,術前要加強營養(yǎng)支持^［1］。（1）補充能量是手術成功的關鍵之一，因此，術前指導患者進高熱量、高蛋白、高維生素飲食。（2）認真按醫(yī)囑執(zhí)行。予以全胃腸外營養(yǎng)（TPN）支持，低蛋白血癥患者輸入人體白蛋白、新鮮血漿，對較嚴重的貧血患者給予少量多次輸新鮮血。對凝血功能差的患者，給予靜脈輸入維生素K₁以改善其凝血機制。同時做好所有檢查，尤其是要注意出、凝血時間等有關凝血功能的檢查。提高患者對手術的耐受力和減少并發(fā)癥。

1.3 呼吸道的準備 行胰十二指腸術，因手術范圍廣，創(chuàng)傷大，術后臥床時間長，肺部并發(fā)癥發(fā)生的機會多，故術前應采取預防措施。嚴格忌煙最好2周以上，教會患者進行胸式呼吸鍛煉，訓練患者進行有效的咳嗽、咳痰，有利于防止術后肺部感染的發(fā)生。

1.4 胃腸道的準備 行胰十二指腸術，需要進行胰腸、膽腸、胃和空腸的吻合，為防止吻合口瘺的發(fā)生，術前三天口服腸道抑菌的藥物，如新霉素或慶大霉素，術前晚灌腸，術日晨清潔灌腸，術日晨置胃管，以減輕術后腹脹和并發(fā)癥的發(fā)生。

2 術后護理

2.1 生命體征的監(jiān)測 術后患者回病房后取平臥位，生命體征穩(wěn)定后可取半臥位，給予持續(xù)心電監(jiān)護，監(jiān)測血壓、脈搏、呼吸、心率、氧飽和度、體溫及尿量，保持各種引流管有效吸引，保證靜脈輸液通暢，嚴格記錄24 h出入量。

2.2 呼吸道的護理 術后持續(xù)鼻導管吸氧，保持呼吸道通暢，做好口腔護理，及時清除呼吸道分泌物;定時翻身、拍背，鼓勵患者做深呼吸及有效咳痰，咳嗽時，幫助患者適當按壓切口，減少患者咳嗽時牽拉切口引起疼痛而不愿咳嗽，利于呼吸道分泌物的排出。

2.3 引流管的護理 妥善固定各種引流管，保持引流通暢。由于患者引流管較多，要明確標識好各引流管的名稱。嚴密觀察并記錄各引流液的顏色、性質(zhì)和量。胰十二指腸根治術，因手術范圍大、吻合口多，最易出現(xiàn)腹腔內(nèi)出血，如果術后短時間內(nèi)引流出鮮紅血性液體的量多，提示有活動性出血可能，應立即報告醫(yī)生，積極配合進行處理。妥善固定各種引流管，防止脫出、扭曲、打折。有些引流管（如“T”型管，胃管，空腸造瘺管）一旦拔出，會造成嚴重后果，甚至危及生命。同時嚴格無菌技術操作，每日定時更換引流袋1次，注意引流管不可高于切口處，防止逆行感染。

2.4 常見并發(fā)癥的觀察和護理

2.4.1 腹腔內(nèi)出血觀察及護理 早期應密切觀察腹腔引流液，胃腸減壓的性質(zhì)和量、色，但應注意腹腔內(nèi)出血往往是不能通過腹腔引流表現(xiàn)出來的，必須結(jié)合患者的全身情況進行綜合分析，一旦患者術后出現(xiàn)脈搏增快、煩躁、結(jié)膜蒼白、表情淡漠等低血壓、失血性休克表現(xiàn)時，雖腹腔引流物不多，但首先考慮腹腔內(nèi)出血的可能。一旦明確診斷，首先要加快輸液速度，輸血，補充血容量，給予止血藥物，擠壓腹腔引流管，保持引流通暢。經(jīng)保守治療仍出血不止者，要立即行手術探查止血。

2.4.2 胰瘺觀察和護理 胰瘺是該手術的一種嚴重并發(fā)癥，是術后早期死亡的主要原因。隨著手術技術的改進，胰瘺的發(fā)生率大大降低，但小量短時間的胰瘺仍較常見。胰瘺一旦發(fā)生，必須保持引流通暢，防止感染；保護引流口周圍皮膚，防止化學性皮炎發(fā)生，可用氧化鋅軟膏涂抹引流口周皮膚，保持引流口周皮膚干燥。同時禁食、禁水，遵醫(yī)囑給予善得定0.2 mg，每8 h一次，皮下注射，或用施他寧3000 U+5%葡萄糖注射液500 ml，24 h持續(xù)泵入，合理應用有效抗生素。此時還需要警惕腹腔內(nèi)因胰液腐蝕致大血管破裂，再次大出血，要嚴密觀察引流情況及體溫、白細胞計數(shù)，防腹腔膿腫形成。如引流不通暢，可用生理鹽水沖洗引流管。

2.4.3 切口感染及裂開觀察和護理 胰十二指腸切除患者，因營養(yǎng)差、切口易感染、裂開，術后切口用腹帶減壓保護，翻身時必須輕，動作連續(xù)，咳嗽時用手按壓切口，不能使腹壁高度緊張，防止切口裂開。一旦切口裂開，早期表現(xiàn)為切口處有滲液，局部略凹陷，觸摸時發(fā)現(xiàn)局部薄弱。如少部分裂開，可用“蝶”形膠布張力固定；如裂開較多，則需二次縫合。如有發(fā)熱、切口局部瘙癢加重、膿血性滲液、局部紅腫等癥狀，應考慮為切口感染。一旦發(fā)現(xiàn)，早期拆除幾針縫線放置引流條，勤換藥，促進切口早期愈合。

2.4.4 腹腔內(nèi)感染觀察和護理 腹腔內(nèi)感染大都繼發(fā)于胰瘺、積液引流不徹底，其次因患者體質(zhì)差、低蛋白血癥、術中由于胃腸膽道細菌感染所致。故除做好手術準備外，手術時應將污染降到最低程度。關腹前反復大量沖洗腹腔，術前半小時預防性應用高效廣譜抗生素，術后給予足量合理抗生素防治感染。

2.4.5 飲食指導 行胰十二指腸切除術患者，進入恢復期后，做好飲食和保健指導相當重要，要鼓勵患者床上適當活動，飲食應以高蛋白、低脂肪，富含維生素、易消化的食物為主，忌食辛辣刺激性食物。要遵循從流質(zhì)到半流質(zhì)，軟食到普食這一過程，以少量多餐、避免過飽為飲食原則，定時監(jiān)測血糖、尿糖，發(fā)生糖尿病時給予藥物治療和飲食控制。

胰十二指腸切除手術是目前腹部外科最復雜的手術之一，雖然創(chuàng)傷大，并發(fā)癥發(fā)生率高，由于是目前治療胰腺、十二指腸腫瘤最有效的方法，因此，通過積極做好術前準備，提高手術耐受力。術后嚴密觀察病情變化，保持各引流通暢，采取行之有效的護理措施，及時發(fā)現(xiàn)并處理并發(fā)癥，對促進患者的早日康復和提高生存的質(zhì)量起到極其重要的作用。

參考文獻

［1］ 喻荔琳,陳荔華.外科危重患者早期腸內(nèi)營養(yǎng)的監(jiān)護與研究.實用護理雜志,2002,18 （10）:122.

（收稿日期：2011-06-08）

（本文編輯：梅宏偉）

統(tǒng)計學符號的書寫

按照國家標準GB3358-82《統(tǒng)計學名詞及符號》的有關規(guī)定書寫，常用如下：（1）樣本的算術平均數(shù)用英文小寫x （中位數(shù)仍用M）；（2）標準差用英文小寫s;（3）標準誤用英文小寫Sx ;（4）t檢驗用英文小寫t;（5）F檢驗用英文大寫F；（6）卡方檢驗用希文小寫χ²；（7）相關系數(shù)用英文小寫r;（8）自由度用希文小寫μ；（9）概率用英文大寫P（P值前應給出具體檢驗值，如t值、χ²值、q值等）。以上符號均用斜體。