陳雙春，李榮山，郜玉珍，喬玉峰 (山西醫(yī)科大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院腎內(nèi)科，山西省腎臟病研究所，太原030001;通訊作者，E-mail:rongshanli@yahoo.com.cn)

Intermedin/adrenomedullin 2(IMD/ADM-2)是近期發(fā)現(xiàn)的降鈣素基因相關(guān)肽(calcitonin gene related peptide，CGRP)超家族的新成員［1，2］，其結(jié)構(gòu)功能與同家系的腎上腺髓質(zhì)素(adrenomedullin，ADM)相似，也是通過CGRP超家族共同的受體即降鈣素受體樣受體/受體活性修飾蛋白復(fù)合體(calcitonin receptor-like receptor/receptor activity-modifying protein receptor complexes，CRLR/RAMPs)發(fā)揮效應(yīng)［1］。大量文獻(xiàn)證實(shí)ADM在心血管自穩(wěn)態(tài)調(diào)節(jié)適應(yīng)中起著重要的保護(hù)性調(diào)控作用［3－5］。因此推測(cè)作為ADM橫向同源物(paralog)的IMD，與ADM一樣具有強(qiáng)大的心腎保護(hù)作用。本研究通過觀察行冠狀動(dòng)脈造影及介入治療術(shù)患者手術(shù)前后IMD水平的變化，探討其在冠心病疾病過程中的變化規(guī)律及臨床意義。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 隨機(jī)選擇2010－10～2010－12在我院接受冠狀動(dòng)脈造影及介入治療的心內(nèi)科住院患者52例作為冠狀動(dòng)脈造影及介入治療組(簡(jiǎn)稱冠造介入組)，男28例，女24例，平均年齡(56.98±8.88)歲。對(duì)照組則隨機(jī)選取同期體檢中心查體健康個(gè)體20例，男10例，女10例，平均年齡(47.45±10.30)歲，臨床排除冠心病、糖尿病、高血脂等疾病。所有臨床資料均由患者本人提供并且資料完整，無急慢性感染、消化道疾病、嚴(yán)重肝腎疾病、惡性腫瘤和結(jié)締組織疾病。

1.2 研究方法

1.2.1 臨床資料 記錄入選患者基本資料包括姓名、性別、年齡、吸煙、飲酒史、入院時(shí)血壓、既往病史等，檢測(cè)并記錄術(shù)前血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積、尿比重、空腹血糖值、血白蛋白、血脂、腎功能及術(shù)后24 h腎功能等，并根據(jù)MDRD公式［6］計(jì)算:腎小球?yàn)V過率(eGFR)=186 × 血肌酐(mg/dl)－1.154× 年齡－0.203(女性乘以0.742)。

1.2.2 冠狀動(dòng)脈造影及診斷標(biāo)準(zhǔn) 所有患者均取左側(cè)橈動(dòng)脈為穿刺點(diǎn)，造影劑為低滲非離子型。冠心病的診斷標(biāo)準(zhǔn)為冠狀動(dòng)脈造影至少有1支心外膜下血管狹窄超過50%;冠狀動(dòng)脈狹窄程度小于50%者，診斷為冠狀動(dòng)脈粥樣硬化;冠狀動(dòng)脈造影正常，臨床有典型心絞痛、心電圖有T波改變或有輕度sTT有改變，并已排除其他導(dǎo)致胸痛的疾病，診斷為冠狀動(dòng)脈痙攣［7］。

1.2.3 樣本采集與處理 所有入選患者于冠脈造影及介入治療術(shù)前及術(shù)后24 h臥位取靜脈血2 ml，注入含10%EDTA 30 μl和抑肽酶 30 μl的試管中混勻，4℃ 3 500 r/min離心15 min，分離血漿置于－70℃冰箱中保存同批待測(cè)。所有標(biāo)本同批放免分析法測(cè)定IMD，試劑盒由美國Phoenix Pharmaceuticals公司提供。IMD/ADM-2(人)試劑盒與人、大鼠、小鼠的IMD及IMD53(人)、IMD8-47的交叉反應(yīng)100%;與人、大鼠的ADM，人的Prepro-IMD(25－56)、Prepro-IMD(57－92)及人、大鼠的 CGRP無交叉反應(yīng);結(jié)合率為42%。操作按說明書進(jìn)行。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用±s表示，組間差異采用獨(dú)立樣本資料t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床資料及IMD水平比較 如表1所示，與正常對(duì)照組相比，冠造介入組患者入院時(shí)血壓、血小板計(jì)數(shù)、隨機(jī)血糖及尿素氮均明顯增高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。而IMD水平則明顯較低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。兩組其余指標(biāo)相比無明顯差異。

表1 兩組研究對(duì)象臨床資料及IMD水平比較Tab 1 Comparison of clinical information and IMD levels between two groups

2.2 冠造及介入治療前后的腎功能、腎小球?yàn)V過率及IMD水平比較 與造影及介入治療術(shù)前相比，52例冠造介入組患者術(shù)后尿素氮明顯降低，IMD水平則明顯升高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，而術(shù)后GFR則顯著高于造影介入治療術(shù)前的GFR水平(P＜0.01)，見表2。血肌酐、尿酸及β2微球蛋白在手術(shù)前后無明顯變化。

表2 冠造介入組患者冠造及介入治療前后的腎功能、GFR及IMD水平比較Tab 2 Renal function，GFR，IMD levels before and after coronary angiography and intervention treatment

2.3 冠造介入組造影顯示冠心病患者與非冠心病患者臨床資料及IMD水平比較 冠造介入組患者中，34例冠脈造影顯示冠心病者血清高密度脂蛋白膽固醇明顯低于18例非冠心病者，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05，見表3)。術(shù)前IMD水平在冠心病者中明顯低于非冠心病者(P＜0.05);術(shù)后IMD水平在兩組中均顯著升高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05，見表4)。其余資料相比無明顯差異。

表3 冠造介入組造影顯示冠心病患者與非冠心病患者臨床資料比較Tab 3 Comparison of clinical information between patients with coronary heart disease and non-coronary heart disease in coronary angiography and intervention treatment group

表4 冠造介入組造影顯示冠心病患者與非冠心病患者治療前后的尿素氮、血肌酐、GFR及IMD水平比較Tab 4 Urea nitrogen，serum creatinine，GFR，IMD levels before and after coronary angiography and intervention treatment

3 討論

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病(coronary atherosclerotic heart disease)是指冠狀動(dòng)脈粥樣硬化使血管腔狹窄或阻塞，或/和因冠狀動(dòng)脈功能性改變(痙攣)導(dǎo)致心肌缺血缺氧或壞死而引起的心臟病，簡(jiǎn)稱冠心病，亦稱缺血性心臟病(ischemic heart disease，IHD)。而血脂異常、高血壓、糖尿病或糖耐量異常等均為冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的主要危險(xiǎn)因素。本研究結(jié)果表明，冠心病組血壓、血糖均高于正常對(duì)照組，這進(jìn)一步證實(shí)之前的研究結(jié)果，提示本研究中冠心病組患者存在高血壓、糖尿病或糖耐量異常的高危因素。

降鈣素基因相關(guān)肽超家族屬于小分子活性肽之一，該家族成員包括降鈣素(caleitonin，CT)、降鈣素基因相關(guān)肽(caleitonin gene-related peptide，GRP)、胰淀粉樣多肽(amylin，AMY)及腎上腺髓質(zhì)素(adrenomedullin，ADM)等［8］。它們?cè)诙嚯逆湹慕M成、結(jié)構(gòu)、受體結(jié)合特點(diǎn)及生物學(xué)效應(yīng)方面有諸多相似之處，通過CGRP超家族特異性復(fù)合物參與了心血管、呼吸、消化、泌尿以及神經(jīng)內(nèi)分泌等系統(tǒng)功能的調(diào)節(jié)，在機(jī)體自穩(wěn)態(tài)調(diào)節(jié)中發(fā)揮著重要作用［3］。Intermedin(IMD)作為降鈣素基因相關(guān)肽超家族的新成員［1，2］，其結(jié)構(gòu)功能與同家族的 ADM 有許多相似性，故又稱為ADM-2。許多研究已表明IMD在心力衰竭、心肌缺血再灌注損傷、高血壓等疾病狀態(tài)下起重要的保護(hù)作用［9，10］。也有研究表明，IMD 具有強(qiáng)大的心血管保護(hù)作用，IMD含量越高，提示其保護(hù)作用越強(qiáng)［11］。而本研究發(fā)現(xiàn)，在冠心病組血漿 IMD的水平顯著降低，提示冠心病患者中存在IMD的普遍降低，推測(cè)IMD水平降低可能為冠心病患者的潛在危險(xiǎn)因素之一;在臨床上，是否可以外源性給予IMD預(yù)防、治療冠心病，有待我們進(jìn)一步研究。

冠狀動(dòng)脈造影及介入治療是指在冠狀動(dòng)脈造影的基礎(chǔ)上，若存在冠狀動(dòng)脈的狹窄甚至閉塞，則用心導(dǎo)管技術(shù)疏通狹窄甚至閉塞的冠狀動(dòng)脈管腔，從而改善心肌的血流灌注，是心肌血流重建術(shù)的一種。因此，在冠狀動(dòng)脈造影及介入治療過程中存在心肌缺血再灌注損傷(ischemia reperfusion injury，IRI)。此前多數(shù)研究已經(jīng)證實(shí)［9，11］，IMD 對(duì)于 IRI具有明顯的心肌保護(hù)作用。IMD能明顯地改善由缺血/再灌注(ischemia/reperfusion，I/R)引起的心臟功能降低和心動(dòng)過緩，并顯著降低I/R心肌乳酸脫氫酶活性和丙二醛的生成、血漿總蛋白及肌紅蛋白含量。IMD還能通過增加心肌cAMP水平改善I/R造成的心臟功能的影響，通過增加冠狀動(dòng)脈流量，減輕I/R所致的心肌損傷［12－14］。本研究結(jié)果顯示，冠狀動(dòng)脈造影及介入治療術(shù)后，血漿IMD水平顯著增高，推測(cè)在行冠狀動(dòng)脈造影及介入治療時(shí)，出現(xiàn)IRI，機(jī)體出現(xiàn)代償性IMD增高，從而發(fā)揮其心肌保護(hù)作用。

目前IMD抑制IRI的機(jī)制尚不清楚。IRI是個(gè)復(fù)雜的過程。自由基生成增多和細(xì)胞內(nèi)鈣超載是IRI發(fā)病的主要機(jī)制。也有文獻(xiàn)報(bào)道［15］，在結(jié)扎大鼠左冠狀動(dòng)脈前降支所致心肌I/R模型上，再灌注前5 min注射IMD，Western blot檢測(cè)蛋白含量，發(fā)現(xiàn)IMD可通過抑制內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激和氧化應(yīng)激改善I/R誘導(dǎo)的心肌損傷和凋亡。

此外，在冠心病患者中，部分是由冠狀動(dòng)脈痙攣導(dǎo)致，其冠狀動(dòng)脈造影正常;部分存在不同程度的動(dòng)脈管腔狹窄或阻塞，其冠狀動(dòng)脈造影不正常，臨床表現(xiàn)及預(yù)后較差。本研究發(fā)現(xiàn)，在52例冠心病患者中，冠狀動(dòng)脈造影不正?；颊哐獫{IMD水平明顯低于正常對(duì)照。進(jìn)一步提示低IMD水平可能為冠心病患者的潛在危險(xiǎn)因素之一，且含量越低，病變?cè)絿?yán)重。同時(shí)，兩組患者在進(jìn)行冠脈造影及介入治療術(shù)后，IMD水平均較術(shù)前顯著增加，也進(jìn)一步提示在行冠狀動(dòng)脈造影及介入治療時(shí)，出現(xiàn)心肌IRI，機(jī)體出現(xiàn)代償性IMD的增高，從而發(fā)揮其心肌保護(hù)作用。

值得提出的是，本實(shí)驗(yàn)中還發(fā)現(xiàn)，在冠狀動(dòng)脈造影正常組中，甘油三酯和總膽固醇水平均高于冠狀動(dòng)脈造影不正常組，但無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這可能與冠狀動(dòng)脈造影不正常組患者中已經(jīng)開始降脂治療有關(guān)。此外，高密度脂蛋白膽固醇(high density lipoprotein cholesterol，HDL-C)是冠心病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一，HDL-C的降低與冠心病和中風(fēng)的發(fā)病率呈負(fù)相關(guān)。本研究顯示，在冠狀動(dòng)脈造影正常組中，HDL-C水平高于冠狀動(dòng)脈造影不正常組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這與以往文獻(xiàn)報(bào)道一致。進(jìn)一步證實(shí)HDL-C的降低與冠心病和中風(fēng)的發(fā)病率呈負(fù)相關(guān)。

總之，本研究結(jié)果顯示，IMD在冠心病患者中含量較低，其水平的降低可能為冠心病潛在危險(xiǎn)因素之一。在行冠狀動(dòng)脈造影及介入治療后，出現(xiàn)IMD水平的增高，可能與治療過程中的出現(xiàn)心肌缺血再灌注損傷，機(jī)體出現(xiàn)代償有關(guān)。但是本研究樣本量偏小，結(jié)果存在一定的不可靠性，在以后的研究中，我們將進(jìn)行大規(guī)模臨床試驗(yàn)研究，進(jìn)一步觀察IMD在冠心病發(fā)生發(fā)展以及行冠狀動(dòng)脈造影及介入治療過程中變化。

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