文/中國康復(fù)研究中心主任醫(yī)師 于棉榮

糖尿病治療中“五駕馬車”即糖尿病教育與心理治療、飲食治療、運動治療、藥物治療與糖尿病監(jiān)測，缺一不可。糖尿病口服藥物治療是糖尿病綜合治療的重要環(huán)節(jié)。近年來由于口服降糖藥物的種類增加，提高了糖尿病患者的生活質(zhì)量。

下面簡單介紹一下口服降糖藥，供參考。

磺酰脲類

表1 常見的磺酰脲類降糖藥

【作用機制】

1.刺激胰島素釋放，不刺激合成，使細(xì)胞內(nèi)鈣離子水平、cAMP水平及三磷酸肌醇水平升高。

2.增強B細(xì)胞對刺激物的敏感性。

3.外周作用：增強對胰島素的敏感性和對葡萄糖的攝取，降低血糖。

【適用對象】

1.新診斷的2型糖尿病，有一定的胰島素分泌功能。

2.40歲以后發(fā)病。

3.糖尿病病史短，無糖尿病并發(fā)癥，肝、腎功能及血脂正常。

4.體重正?；蜉^輕者。

5.未使用過胰島素或每日低于40u（尤低于20u）的胰島素即可良好控制血糖者。

6.谷氨酸脫羧酶抗體、胰島細(xì)胞抗體和胰島素抗體均陰性。

【副作用】

1.低血糖癥：最常見也最危險。

2.體重增加。

3.消化道反應(yīng)。

4.皮膚過敏反應(yīng)。

5.血細(xì)胞減少：偶見。

6.神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)：頭暈、視力模糊、共濟失調(diào)等少見。

【禁忌癥】

1.1型糖尿病或胰性糖尿病。

2.妊娠糖尿病或糖尿病合并妊娠。

3.手術(shù)前后患者。

4.合并嚴(yán)重感染。

5.應(yīng)激或嚴(yán)重創(chuàng)傷。

6.糖尿病合并急性并發(fā)癥如糖尿病酮癥酸中毒（DAK）、非酮癥性高滲昏迷等。

8.SU類藥過敏者或磺胺類藥物有過敏者。

9.嚴(yán)重肝、腎疾病。

10.嚴(yán)重心、腦、肺等并發(fā)癥。

11.血液?。喝苎载氀?，白細(xì)胞、粒細(xì)胞、血小板或全血細(xì)胞減少。

12.活動性肺結(jié)核。

13.嚴(yán)重的垂體功能和甲狀腺功能不全。

由表2可以看出，基酒中揮發(fā)性香氣物質(zhì)主要有9種，其中酯類品種最多，有5種，醇類2種，酸類1種，醛類1種。酯類物質(zhì)含量最高，占總成分的53.24%，其中含量最高的是乳酸乙酯，為42.15%，其次是辛酸乙酯，為4.71%。3-甲基-丁醇相對含量較高，為31.33%，乙酸相對含量為11.07%。

14.腎上腺皮質(zhì)功能減退。

【注意事項】

1.年老體弱者使用磺酰脲類藥劑量酌情調(diào)整。

2.肝、腎功能不全者，磺酰脲類劑量宜偏低或改用胰島素。

3.哺乳婦女和兒童不宜使用磺酰脲類藥。

笨甲酸衍生物類（格列奈類促胰島素分泌劑）

表2 常見的笨甲酸衍生物類降糖藥

【作用機制】

笨甲酸衍生物類降糖藥是一種新型的口服降糖藥，其特點如下：

1.非磺脲類胰島素刺激物，與磺脲藥受體相同，但作用位點不同。

2.作用機制及副作用與磺脲要相似。

【適應(yīng)癥】

1.2型糖尿病經(jīng)飲食及運動治療未能有效控制高血糖，而有一定的胰島素分泌功能，卻又不足以抑制餐后血糖升高者。

2.目前無急性并發(fā)癥（包括糖尿病酮癥酸中毒、非酮癥性高滲昏迷、感染、手術(shù)等）。

3.不合并妊娠、哺乳。

4.無嚴(yán)重肝、腎功能不全。

5.無不穩(wěn)定性心絞痛、嚴(yán)重心律失常，及近一年內(nèi)未發(fā)生過心肌梗死。

6.單一用藥效果不佳時，與二甲雙胍或格列酮類合用，可加強效果。不宜與磺脲類降糖藥合用，因作用方式相同，不能提高療效。

【不良反應(yīng)】

1.低血糖

2.消化道反應(yīng)

3.過敏反應(yīng)

4.肝臟酶增高

【注意事項】

1.有明顯肝、腎功能損害者禁用。

2.孕婦、哺乳、12歲以下禁用。

雙胍類

鹽酸二甲雙胍目前最常用的雙胍類降糖藥。

【作用機制】

1.抑制食欲及腸壁對葡萄糖的吸收。

2.加強外周組織攝取葡萄糖和無氧酵解，抑制組織呼吸、生乳酸。

3.抑制肝的糖異生作用。

4.不刺激胰島素的分泌，但能增強胰島素與其受體的結(jié)合及作用，即一定的胰島素增敏作用。

【適應(yīng)癥】

1.2型糖尿病，特別是肥胖者。

2.糖耐量減退（IGT）或空腹血糖受損（IFG）者，為防止和延續(xù)其發(fā)展為糖尿病患者。

3.單用磺酰脲類藥物治療血糖控制不理想或無效者，可與雙胍類降糖藥聯(lián)合用藥。

4.接受胰島素治療的糖尿病患者，血糖波動大或胰島素用量大，有胰島素抵抗者，可合用雙胍類降糖藥。

【副作用】

1.乳酸性酸中毒。

2.消化道反應(yīng)：食欲下降、惡心、嘔吐、腹瀉等。

3.肝、腎損害。

【禁忌癥】

1.腎功能減退者：由于雙胍類降糖藥不經(jīng)肝臟代謝，在體內(nèi)不降解，而以原形經(jīng)腎臟排出，因此為避免雙胍類降糖藥在體內(nèi)的積聚引起高乳酸血癥或乳酸性酸中毒，須排出腎功能損害，如血清肌酐≥123.76umol/L(1.4mg/dl)者禁用。

2.肝臟功能損壞者；由于肝臟是代謝由小腸吸收的乳酸只要部位，為避免乳酸性酸中毒的發(fā)生，服用雙胍類降糖藥者必須肝臟功能正常。此外，肝病患者亦可伴有乳酸升高。

3.處于低氧狀態(tài)者；如慢性新功能不全，心力衰竭，循環(huán)功能失調(diào)，慢性阻塞性肺疾病，肺源性心臟病，周圍血管病變等，均可引起乳酸性酸中毒。

4.既往有乳酸性酸中毒病史者。

5.酗酒者；乙醇（酒精）可增強雙胍類降糖藥對乳酸代謝的作用，酒精又可損壞肝功能，尤其是能抑制糖原異生而致低血糖。

6.孕婦、哺乳期婦女及兒童；雖然動物實驗和臨床觀察都未發(fā)現(xiàn)此藥對母嬰有不良作用，但不主張使用。

7.急、慢性代謝性酸中毒，如糖尿病酮癥酸中毒。

8.近期有上消化道出血。

9.血液系統(tǒng)疾病。

10.當(dāng)天使用造影劑者，如碘化造物影響劑可引起急性腎功能變化。

11.有慢性嚴(yán)重的胃腸道疾病。

12.二甲雙胍有過敏者。

13.嚴(yán)重的維生素B12和葉酸缺乏者。

14.全身情況差，有嚴(yán)重的營養(yǎng)不良和消瘦者。

15.外科手術(shù)。

葡萄糖苷酶抑制劑

表3 常見的葡萄糖苷酶抑制劑類降糖藥

【作用機制】

在腸內(nèi)吸收很少，能在小腸絨毛上競爭性抑制葡萄糖淀粉酶、蔗糖酶和麥芽糖酶活性，阻止葡萄糖自多糖鏈或雙糖的斷裂，延緩糖類的吸收，主要降低餐后血糖，同時緩解餐后高胰島素血癥。

【適應(yīng)癥】

各型糖尿病患者和餐后血糖較高者。

【副作用】

拜糖平、卡博平，服用初期有腹脹、排氣多等消化道癥狀，堅持服用或減量可減輕。在用本藥過程中發(fā)生低血糖應(yīng)靜脈應(yīng)用葡萄糖或口服葡萄糖治療，如用蔗糖或一般甜食無效，因糖苷酶活性被抑制，寡糖及多糖的消化吸收受阻，血葡萄糖水平不能迅速提高。

【禁忌癥】

1.腸道炎癥，慢性腸道疾病伴吸收或消化不良者等。

2.肝功能異常者。

3.腎功能損害者（血肌酐＞176.8umol/L）。

4.有嚴(yán)重造血系統(tǒng)功能障礙者。

5.孕婦。

6.有惡性腫瘤者不宜用。

噻唑烷二酮類（TZD）

表4 常用的噻唑烷二酮類降糖藥

【作用機制】

1.增加組織攝取和氧化葡萄糖，增加糖原和脂肪的合成，減少糖原分解和肝糖的輸出，而降低血糖和血漿游離脂肪酸，減輕對β的“糖毒性”和“脂毒性”作用。

2.在多種水平降低機體胰島素抵抗，增加胰島素的敏感性，又稱胰島素增敏劑。

3.噻唑烷二酮是通過對PPAR 的激活而發(fā)揮作用的。PPAR ，即過氧化酶體增殖活化受體 ，是一種轉(zhuǎn)錄因子，屬于核激素受體范疇，噻唑烷二酮為一種PPAR 的高選擇性強激動劑，而脂肪、骨骼肌、肝臟中的PPAR 的激活，能調(diào)節(jié)特殊基因的轉(zhuǎn)錄。

【適應(yīng)癥】

各型糖尿病及血糖增高階段者，以及胰島素抵抗者。

【副作用】

1.低血糖。

2.水腫。

3.肝功能的影響。

4.體重增加。

5.噻唑烷二酮類引起骨折的危險性增加，絕經(jīng)后女性及老年患者發(fā)生者較多。

以上介紹了口服降糖藥的種類，但也有使用原則，首先是任何一類口服降糖藥中的一種均可與另一類口服降糖藥中的一種合用；但同類口服降糖藥不宜合用。