□文 鐘艷宇

臨床路徑培訓班學員們參觀北京大學人民醫(yī)院臨床路徑電子化信息系統(tǒng)/朱志生 攝

2010年5月，北京大學人民醫(yī)院受衛(wèi)生部醫(yī)政司委托開展臨床路徑電子化管理示范項目建設(shè)試點工作。歷經(jīng)5個月的實踐，探索出一套符合醫(yī)院實情的臨床路徑電子化管理模式。截至2010年10月，已制訂58個路徑，進入路徑2001人，覆蓋臨床17個科室。

臨床路徑推廣要跨越“溝壑重重”

2010年5月24日，衛(wèi)生部醫(yī)政司下發(fā)《關(guān)于委托北京大學人民醫(yī)院開展臨床路徑電子化管理示范項目和電子認證服務(wù)體系建設(shè)試點工作的函》，委托人民醫(yī)院在開展臨床路徑管理試點工作的基礎(chǔ)上，結(jié)合電子病歷實施工作，充分利用電子信息系統(tǒng)，開展臨床路徑電子化管理示范項目，優(yōu)化臨床路徑管理流程——至此，人民醫(yī)院正式成為衛(wèi)生部臨床路徑推廣工作試點單位。

人民醫(yī)院隨即成立了臨床路徑管理委員會、臨床路徑指導(dǎo)評價小組和臨床路徑實施小組，每個臨床科室任命了臨床路徑個案管理員。醫(yī)院從各科室2008年疾病譜中挑選相對成熟、診療過程相對單一的疾病進行試點，以對試點疾病的診療、護理流程的現(xiàn)狀分析入手，以主要診斷的命名和編碼進行臨床路徑的編制，探索臨床路徑設(shè)計和實施的方法。在臨床路徑推行過程中，諸多實際的困難紛至沓來。

臨床路徑所涉及的診療活動項目繁多，醫(yī)生和護士臨床工作負擔加重、工作方式束手束腳。

醫(yī)院在制定臨床路徑時往往挑選病例數(shù)量大，住院天數(shù)差異小，診斷明確，治療方式簡單，流程單一的疾病，復(fù)雜病例始終未能涉及。

文件體系復(fù)雜，“填報”的內(nèi)容多，而“抽取”的內(nèi)容少，主要是標準化醫(yī)囑單、交班記錄、質(zhì)量評價、變異分析。督查紙質(zhì)版臨床路徑執(zhí)行情況耗時耗力。

變異的收集、分析，路徑的評價和修改，工作量巨大，周期長。紙質(zhì)版臨床路徑缺少病種信息的集成和分析，難以對路徑的執(zhí)行率、差異率、單病種指標達標率等指標進行實時統(tǒng)計。

人民醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)意識到這些困難的形成是由于對臨床路徑的理解仍停留在機械、僵化的診療常規(guī)階段。而臨床路徑的實施過程其實正是典型、復(fù)雜的知識密集型的項目實施過程，是規(guī)范醫(yī)療行為的標準流程。只有依托電子化管理，才能減少臨床醫(yī)護人員的工作量，使臨床路徑的執(zhí)行、反饋、監(jiān)控更高效。正是緣于此，他們更深刻地感受到，臨床路徑電子化管理的實施迫在眉睫。

“四大模塊” 臨床路徑應(yīng)用系統(tǒng)浮出水面

人民醫(yī)院信息化建設(shè)經(jīng)歷10余年的發(fā)展已相對完善，為實施臨床路徑電子化管理提供了必要的支撐。為進一步提升醫(yī)院臨床信息化建設(shè)水平，幫助醫(yī)師提高診療質(zhì)量，醫(yī)院決定利用現(xiàn)有的患者醫(yī)生站和計算機網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)實施臨床路徑電子化管理。

臨床路徑電子化管理分階段探索進行。他們先后采用手工整理，按路徑表單形成按日臨時醫(yī)囑，分析費用和路徑合理性；采取臨床路徑報表的辦法，住院醫(yī)生站導(dǎo)出已執(zhí)行醫(yī)囑與臨床路徑管理模塊匹對，由后臺統(tǒng)計路徑執(zhí)行情況，形成報表等方式進行探索。然而，這些方法仍存在不科學、操作不便等問題。

因此，一種全新的更科學更有效的臨床路徑管理模式應(yīng)運而生——他們研發(fā)出擁有完整四大模塊的臨床路徑系統(tǒng)，該系統(tǒng)采用全員入組、醫(yī)囑為主線，不改變臨床醫(yī)生習慣，沒有臨床路徑記錄的病例可通過系統(tǒng)輔助生成臨床路徑，大大提高了入組率。系統(tǒng)還支持全程后臺追蹤，能自動從系統(tǒng)中獲取數(shù)據(jù)生成常用評估報表，加快臨床路徑評估、改進、調(diào)整的速度，隨用隨調(diào)，縮短周期。

這種全新的學習型臨床路徑管理應(yīng)用系統(tǒng)擁有完整的四大模塊：

第一個模塊為以醫(yī)囑為基礎(chǔ)的臨床路徑實施模塊。以醫(yī)囑為基礎(chǔ)的臨床路徑實施模塊與臨床信息系統(tǒng)醫(yī)生工作站緊密集成,醫(yī)生通過自動醫(yī)囑系統(tǒng)可以隨時隨地、便捷有效地下達臨床醫(yī)囑，還可以根據(jù)需要隨時刪除、添加、組合醫(yī)囑，大大簡化了臨床路徑記錄程序，操作簡便、快捷，提高了工作效率。同時，病人信息及病種信息通過通信網(wǎng)絡(luò)傳送至臨床信息管理系統(tǒng)，系統(tǒng)自動引入并匹配到相應(yīng)路徑步驟。然后自動按照時間順序，執(zhí)行相應(yīng)診療活動項目，并在路徑管理系統(tǒng)中自動顯示相應(yīng)的診療活動項目是否執(zhí)行。這一模塊可以動態(tài)、可視化配置臨床路徑步驟，大大提高臨床路徑的執(zhí)行率。醫(yī)生可在臨床路徑指導(dǎo)下自動地進行規(guī)范化診療，減少醫(yī)療差錯，保證醫(yī)療安全。

第二個模塊為全程變異軌跡追蹤管理模塊。系統(tǒng)按臨床路徑設(shè)置病種分類，查找進入該病種臨床路徑患者的所有醫(yī)囑，監(jiān)測其符合或偏離情況。如果在對應(yīng)的時間間隔內(nèi)相應(yīng)的診療活動項目未執(zhí)行，患者便無法進入下一個路徑步驟。當點擊路徑的下一步驟時，系統(tǒng)會自動跳出一個對話框，要求醫(yī)生填寫未執(zhí)行理由，醫(yī)生只有填寫了理由，才能順利進行下一步驟。

第三個模塊為臨床路徑評價改進模塊。臨床路徑評價改進模塊本著持續(xù)改進的原則不斷生成最有成本-效益的治療模式，根據(jù)變異分析后的客觀情況進行適當修整。該模塊可以自動將進入路徑的患者人數(shù)、住院天數(shù)、住院費用、差異率、完成率、單病種指標達標率等指標進行統(tǒng)計，并通過處理器處理，將統(tǒng)計結(jié)果輸出，自動生成各種匯總明細并導(dǎo)出臨床路徑病情記錄表、臨床路徑實施情況明細表等統(tǒng)計報表。

第四個模塊為智能化臨床路徑輔助生成模塊。智能化臨床路徑輔助生成模塊具有新建路徑、檢索新路徑以及合并新路徑、臨床流程再現(xiàn)匯總、臨床路徑字典整理界面等功能。臨床路徑信息系統(tǒng)為診治疾病收集存儲了大量的規(guī)范流程，經(jīng)過專家嚴密論證，并在實際臨床個案中不斷積累，形成完整的治療、護理、檢驗、檢查方案。系統(tǒng)將專家經(jīng)驗中隱性知識轉(zhuǎn)化為顯性知識，并在不斷再積累過程中典型應(yīng)用，對于培養(yǎng)醫(yī)學人才有極大的幫助。

臨床路徑培訓班學員們參觀北京大學人民醫(yī)院院史展/朱志生 攝

臨床路徑培訓班成員到人民醫(yī)院治療室參觀/朱志生 攝

臨床路徑探索啟思

人民醫(yī)院探索臨床路徑模式的實踐，提供了可資借鑒的寶貴經(jīng)驗。

醫(yī)院信息化基礎(chǔ)建設(shè)對臨床路徑成功推廣起到了關(guān)鍵性的作用。臨床路徑電子化管理是借助現(xiàn)代化信息技術(shù)來實施臨床路徑管理的一種方法，體現(xiàn)在工作流程的表格化，醫(yī)囑信息的菜單化。要實現(xiàn)全院范圍內(nèi)推廣，實現(xiàn)治療、護理及質(zhì)量監(jiān)控的全面自動化，必須以一個良好的信息平臺為基礎(chǔ)。

臨床路徑建立在大量臨床醫(yī)護工作基礎(chǔ)上，必須以臨床信息為基礎(chǔ)。該模塊基于臨床信息系統(tǒng)大量的信息及數(shù)據(jù)支持，能夠高效、準確地監(jiān)控、管理、規(guī)范并收集病例個案以及路徑變異情況等方面信息。醫(yī)囑的下達、審核、執(zhí)行、打印，病歷的書寫等診療項目均可以在路徑的執(zhí)行系統(tǒng)中完成，實現(xiàn)信息化醫(yī)院管理的目標，明顯提高醫(yī)生工作效率。

臨床路徑每一步驟及療效的評價都有嚴格的證據(jù)體系支持，并不斷改進。路徑制定過程中要求通過信息系統(tǒng)來管理臨床路徑執(zhí)行步驟，使診療護理的時間性要求得到嚴格的保證。用日漸成熟的寬帶網(wǎng)絡(luò)技術(shù)，探索更加合理高效的工作流程，在提高服務(wù)質(zhì)量、縮短平均住院天數(shù)的同時，使疾病診斷、治療的每一步驟及療效的評價都具有嚴格的證據(jù)體系支持，保證了診療護理過程的科學性、嚴謹性及安全性。