萬(wàn)萍，Ding Ruiying，祝樂(lè)群，黃立，張宏，黃昭鳴

吞咽障礙是指固體或液體從口腔至胃的傳遞過(guò)程中出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)障礙或傳送延遲，可造成誤吸、肺炎、營(yíng)養(yǎng)不良和脫水等并發(fā)癥，可獨(dú)立地影響病死率[1]。目前針對(duì)吞咽障礙的檢查方法主要有：詢問(wèn)病史、口咽功能檢查、洼田飲水試驗(yàn)、電視透視下吞咽能力檢查(videofluoroscopic swallowing study,VFSS)等[2]。由于VFSS在診斷吞咽障礙方面可以提供更多的評(píng)價(jià)信息，如是否存在安靜誤吸等，故常被認(rèn)為是診斷吞咽障礙的“金標(biāo)準(zhǔn)”[3]。本研究采用VFSS對(duì)16例吞咽障礙患者進(jìn)行分析，旨在明確吞咽障礙產(chǎn)生的部位，為制訂針對(duì)性吞咽訓(xùn)練計(jì)劃尋找依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2009年3月～2010年12月岳陽(yáng)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院言語(yǔ)障礙專科門(mén)診接受治療的吞咽障礙患者20例，其中16例接受VFSS。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合吞咽障礙的定義，有飲嗆、嗓音濕潤(rùn)和/或反復(fù)肺炎發(fā)作史等；②知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①病情危重、重要臟器功能衰竭或意識(shí)障礙；②有智力精神障礙，或不能配合檢查。入選患者一般資料見(jiàn)表1。

表1 患者一般情況

1.2 設(shè)備及方法 采用島津醫(yī)用診斷X線遙控透視攝影系統(tǒng)BSX-150B進(jìn)行透視檢查。該透視系統(tǒng)能夠?qū)崟r(shí)采集透視過(guò)程的數(shù)字圖像(3.75幀/s)，可隨時(shí)反復(fù)播放，測(cè)量吞咽各個(gè)階段的時(shí)間。采用青島東風(fēng)化工有限公司硫酸鋇Ⅱ型干混懸劑制備50%(w/v)、270%(w/v)的混懸液作為稀液體、稠糊狀食物替代品，用涂有稠鋇的餅干作為固體形態(tài)食物的替代品，并進(jìn)行單對(duì)比造影檢查。

1.3 研究方法 采用正位及側(cè)位研究，對(duì)吞咽困難的影像學(xué)表現(xiàn)加以分析，主要觀察指標(biāo)：①口腔滯留量：一次吞咽后，口腔殘留食物占吞咽前食團(tuán)總量的百分比[4]；②會(huì)厭谷、梨狀窩滯留量：一次吞咽后，會(huì)厭谷及梨狀窩殘留物占吞咽前咽部食團(tuán)總量的百分比[4]；③口期時(shí)長(zhǎng)：指舌尖舌體頂住上顎起食團(tuán)開(kāi)始向后運(yùn)動(dòng)至食團(tuán)頭部到達(dá)下頜骨下頜支下緣的時(shí)間，口期時(shí)長(zhǎng)正常值為1～1.5 s[4]；④咽期起始時(shí)間：食團(tuán)頭部到達(dá)下頜骨下頜支下緣的時(shí)間至提咽開(kāi)始之間的時(shí)間差，正常值為0～0.2 s[4-5]；⑤咽期時(shí)長(zhǎng)：指提咽開(kāi)始到食團(tuán)頭部通過(guò)食道上括約肌的時(shí)間，咽期時(shí)長(zhǎng)正常值≤1 s[4]；⑥滲入與誤吸[6]；⑦誤吸時(shí)間[4]；⑧誤吸量：誤吸的食團(tuán)量占咽期吞咽前咽部總量的百分比。由經(jīng)過(guò)吞咽困難診治訓(xùn)練的美國(guó)言語(yǔ)治療師、康復(fù)科醫(yī)師以及放射科醫(yī)師3位共同分析透視錄像，針對(duì)以上指標(biāo)達(dá)成一致結(jié)論，并記錄異常特征。

2 結(jié)果

5例為口期吞咽障礙；3例為咽期吞咽障礙，顯示存在咽期起始遲緩，其中1例表現(xiàn)為吞咽后誤吸；8例為口咽期吞咽障礙，其中5例不伴誤吸，3例伴有誤吸，其中2例為安靜誤吸，1例表現(xiàn)為吞咽前誤吸，1例表現(xiàn)為吞咽后誤吸(梨狀窩滯留引起)，1例無(wú)法判斷誤吸的時(shí)間。4例誤吸患者中，有3例存在鋇劑25%以上的重度誤吸，1例存在5%的輕度誤吸。具體見(jiàn)表2。

3 討論

正常的吞咽過(guò)程受大腦皮層、皮質(zhì)延髓束、腦干神經(jīng)核、吞咽中樞和腦神經(jīng)、脊髓神經(jīng)控制，需要口腔、咽部、食管協(xié)同運(yùn)動(dòng)完成，分為口腔、咽部、食管3期[1]。一般而言，腦神經(jīng)性疾病如腦卒中、腦癱、帕金森病引發(fā)的吞咽障礙主要損害吞咽過(guò)程中的口期、咽期運(yùn)動(dòng)及感知功能?？谘势谕萄收系K主要因神經(jīng)性疾病所導(dǎo)致，但口咽期吞咽障礙并不等于神經(jīng)性吞咽障礙，它是由于口部和∕或咽部的解剖異常如狹窄、蹼狀結(jié)構(gòu)、腫瘤、憩室以及水腫導(dǎo)致口咽期吞咽障礙，如鼻咽癌放療后的遠(yuǎn)期并發(fā)癥表現(xiàn)[4]。

徐曉彤對(duì)47例腦梗死后吞咽困難患者及5例健康對(duì)照者進(jìn)行研究，認(rèn)為VFSS對(duì)吞咽困難的檢出率明顯高于洼田飲水試驗(yàn)和咽反射(P＜0.01)[7]。因此，吞咽困難患者可常規(guī)行VFSS，已得到國(guó)際認(rèn)可，但目前尚無(wú)統(tǒng)一的參考標(biāo)準(zhǔn)。本研究采用8個(gè)可以量化的指標(biāo)，其中咽期起始時(shí)間代表咽期遲緩的程度，主要反映咽腔的感知障礙；口咽腔殘留物反映口咽部肌肉運(yùn)動(dòng)障礙；口期時(shí)長(zhǎng)與咽期時(shí)長(zhǎng)可反映口咽部吞咽功能的效率以及肌肉運(yùn)動(dòng)的協(xié)調(diào)性等[4]。

本研究的16例吞咽困難患者，有5例為口期吞咽障礙(31.2%)，3例為咽期吞咽障礙(18.8%)，8例為口咽期吞咽障礙(50%)。

5例口期吞咽障礙的滯留物大多停留在嘴唇及舌面上，說(shuō)明唇及舌的肌力、肌張力以及舌的運(yùn)動(dòng)范圍減少，且隨著食物黏度增加(稀、薄、固)，口內(nèi)滯留量增加，說(shuō)明舌肌的收縮力量減弱[4]；針對(duì)性治療策略在于增加吞咽前的口部感知覺(jué)，并增加唇、舌的收縮肌力，以及向后推食物的力量。

3例咽期吞咽障礙，其中1例只出現(xiàn)咽期起始時(shí)間增加(1 s)，患者主訴及洼田飲水試驗(yàn)顯示Ⅳ級(jí)，說(shuō)明此類(lèi)患者在吞咽稀薄液體時(shí)，由于咽期沒(méi)有啟動(dòng)，稀薄液體借重力迅速灑入咽腔，增加進(jìn)入氣道的風(fēng)險(xiǎn)，患者容易出現(xiàn)嗆咳。因此治療應(yīng)側(cè)重于咽腭弓冰刺激(激發(fā)咽期)；另外，采用頭前低位的姿勢(shì)有助于避免嗆咳(被動(dòng)關(guān)閉氣道)。

8例口咽期吞咽障礙中有5例不伴喉滲入或誤吸現(xiàn)象，隨著食物黏度的增加，吞咽困難加重：對(duì)易于吞咽的稀鋇，盡管存在咽期遲緩現(xiàn)象，一旦咽期啟動(dòng)，環(huán)咽肌功能尚正常，且梨狀窩有食物積累，便出現(xiàn)環(huán)咽肌啟動(dòng)，故出現(xiàn)小口多次吞咽動(dòng)作，未見(jiàn)滲入或誤吸現(xiàn)象；因此，對(duì)于這5例口咽吞咽障礙患者的病因主要考慮是口咽部吞咽肌功能普遍減弱，包括舌根的后縮運(yùn)動(dòng)及咽壁前移運(yùn)動(dòng)均減弱，且喉上抬力量減弱，針對(duì)此類(lèi)吞咽障礙的訓(xùn)練側(cè)重于增加舌肌力量，舌根后縮(哈欠法等)及喉上抬訓(xùn)練(唱調(diào)法、門(mén)德松手法)，通過(guò)腭咽弓的冰刺激，以激發(fā)咽期運(yùn)動(dòng)等。

吞咽障礙的重要威脅之一在于誤吸。Mark等證實(shí)，VFSS不僅能準(zhǔn)確發(fā)現(xiàn)吞咽中是否存在誤吸，更可發(fā)現(xiàn)誤吸的原因，尤其對(duì)隱匿性吸入的診斷有決定性意義[8]。本研究中有4例存在誤吸，其中3例為安靜誤吸，1例腦癱兒童為吞咽前安靜誤吸，由于舌頭運(yùn)送食物的控制能力欠佳，或咽期啟動(dòng)遲緩，而出現(xiàn)食物落入開(kāi)放的氣道內(nèi)，即在咽期啟動(dòng)之前出現(xiàn)吞咽前誤吸。理論上，在咽期未啟動(dòng)之前，無(wú)法診斷環(huán)咽肌功能失弛緩等病因[4]，且腦癱患者的環(huán)咽肌功能很少受損，因此腦癱兒童的誤吸并非環(huán)咽肌功能減弱所致。另2例為吞咽后誤吸，均表現(xiàn)為咽期啟動(dòng)之后，環(huán)咽部無(wú)明顯開(kāi)放，少量食團(tuán)呈線狀流入食道，吞咽后梨狀窩內(nèi)的殘留鋇劑返流入氣道內(nèi)。已知環(huán)咽部(上食道括約肌及環(huán)咽肌)的感覺(jué)與運(yùn)動(dòng)由舌咽神經(jīng)的感覺(jué)纖維和迷走神經(jīng)的隨意運(yùn)動(dòng)纖維所支配。舌咽神經(jīng)及迷走神經(jīng)損傷之后，會(huì)引起其所支配環(huán)咽部的感覺(jué)及運(yùn)動(dòng)障礙，因此無(wú)論何原因引起的神經(jīng)嚴(yán)重?fù)p傷(如本研究中1例鼻咽癌放療后患者[9]，以及1例腦卒中口咽吞咽障礙患者[10])，均可能使患者誤吸時(shí)無(wú)嗆咳或出現(xiàn)干吞等動(dòng)作，引起安靜誤吸[10]。環(huán)咽部失弛緩的病因包括：喉的向前上運(yùn)動(dòng)能力減弱，因此牽引環(huán)咽部開(kāi)放的力量減弱，另外，由于環(huán)咽部感知食團(tuán)壓力的敏感度下降，再加上環(huán)咽部瘢痕狹窄(鼻咽癌放療后[9])，便出現(xiàn)環(huán)咽部未及時(shí)出現(xiàn)弛緩反應(yīng)，因此環(huán)咽部開(kāi)放減弱，食團(tuán)進(jìn)入有限。1例帕金森患者的氣管前壁可見(jiàn)鋇劑附著[4,11]，但錄像未捕捉到誤吸的動(dòng)態(tài)過(guò)程，故無(wú)法判斷誤吸的時(shí)間。本研究未出現(xiàn)吞咽中誤吸的案例。

張婧等認(rèn)為，誤吸與舌運(yùn)動(dòng)減弱、舌與硬腭接觸不良、會(huì)厭返折不全、聲門(mén)關(guān)閉不全、喉上抬延遲且幅度降低、吞咽延遲及穿透有關(guān)[12]。但本研究發(fā)現(xiàn)，誤吸的成因判斷還應(yīng)充分考慮誤吸出現(xiàn)的時(shí)間(吞咽前、中、后)，即吞咽前出現(xiàn)誤吸，與口咽感知減弱、舌控制食物能力減弱、咽期延遲有關(guān)；吞咽中誤吸與會(huì)厭返折不全、聲門(mén)關(guān)閉不全等有關(guān)；吞咽后誤吸則與喉向前向上運(yùn)動(dòng)延遲且幅度降低、環(huán)咽部失弛緩、喉肌疲勞等有關(guān)。對(duì)于誤吸量達(dá)25%以上的患者，建議接受鼻飼營(yíng)養(yǎng)1個(gè)月(VFSS檢查時(shí)每次吞咽均出現(xiàn)10%的誤吸時(shí)，建議其他方式進(jìn)食[1])，同時(shí)接受吞咽感覺(jué)刺激，口部運(yùn)動(dòng)治療等；對(duì)于環(huán)咽肌失弛緩，除采用喉上抬訓(xùn)練、門(mén)德松手法之外，酌情進(jìn)行環(huán)咽肌球囊擴(kuò)張術(shù)或環(huán)咽肌切斷術(shù)[9]。另外，在吞咽康復(fù)治療時(shí)，可適時(shí)調(diào)整食團(tuán)質(zhì)地(如改為稀薄易吞食物)，吞咽時(shí)將頭轉(zhuǎn)向一側(cè)等。

表2 VFSS檢查結(jié)果及對(duì)應(yīng)的吞咽康復(fù)治療

本研究結(jié)果顯示：①咽期起始時(shí)間可反映咽期延遲的程度；②口、咽腔食物滯留，以及口咽通過(guò)時(shí)間(口期時(shí)長(zhǎng)+咽期時(shí)長(zhǎng))可綜合反映吞咽的效率，吞咽肌群的肌張力障礙等；③誤吸與吞咽的時(shí)間關(guān)系：有助于判斷誤吸的成因；④VFSS檢查的量化研究有助于指導(dǎo)吞咽的康復(fù)治療。

本組患者的臨床表現(xiàn)、VFSS所見(jiàn)，我們據(jù)此所做的功能評(píng)定及建議的康復(fù)方案總結(jié)于表2。

在本研究中，通過(guò)X光吞鋇透視檢查所獲得吞咽障礙的功能診斷，有助于制訂合理的吞咽治療計(jì)劃；但所采用的吞咽治療方法的有效性仍需要得到后繼研究的進(jìn)一步驗(yàn)證。

[1]竇祖林.吞咽障礙評(píng)估與治療[M].北京：人民衛(wèi)生出版社,2009：87-88.

[2]李繼安.吞咽困難臨床評(píng)估與功能檢查[J].中國(guó)綜合臨床,2005,21(11)：1045-1046.

[3]Ding RY,Logemann JA.Evaluating Oropharyngeal Swallowing Disorders Using Videofluoroscopy[J].中國(guó)康復(fù)理論與實(shí)踐,2007,13(9)：819-821.

[4]Logemann JA.Evaluation and Treatment of Swallowing Disorders[M].2nd ed.Austin,Texas：RRO-ED,Inc.,1998：27-35,251-275,324,195-196.

[5]朱昭環(huán),周軻,肖峰,等.正常吞咽及吞咽障礙咽部X線動(dòng)態(tài)造影觀察[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生,2009,25(2)：173-174.

[6]Rosenbek JC,Robbins JA,Roecker EB.A Penetration-Aspiration Scale[J].Dysphagia,1996,11：93-98.

[7]徐曉彤,楊惠珍,姜衛(wèi)劍.腦梗死后吞咽困難的電視透視檢查(附47例分析)[J].醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志,2005,15(10)：843-846.

[8]嚴(yán)文偉,宋鄭宏,談雪梅,等.透視吞咽功能檢查在老年人誤吸診治中的應(yīng)用[J].中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志,2006,21(12)：1125-1126.

[9]陳偉雄,王躍建,張劍利.鼻咽癌放療后吞咽困難的外科治療初探[J].中國(guó)耳鼻咽喉顱底外科雜志,2010,16(3)：200-205.

[10]李冰潔,張通.腦卒中所致吞咽障礙的影像學(xué)研究[J].國(guó)外醫(yī)學(xué)臨床放射學(xué)分冊(cè)，2005,28(1)：1-3.

[11]高翠蓮,王彩靜,李輝.吞咽功能康復(fù)訓(xùn)練對(duì)改善血管性帕金森綜合征患者吞咽障礙效果觀察[J].中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志,2010,13(11)：19-20.

[12]張婧,王擁軍.腦卒中后吞咽困難的影像學(xué)分析[J].中華神經(jīng)科雜志,2006,3(5)：305-308.