李 軍

（湖南省洪江市人民醫(yī)院檢驗科，湖南 洪江 418100）

ITP又稱免疫性血小板減少性紫癜，是由于機體的免疫功能紊亂，產(chǎn)生抗自身血小板抗體，導致血小板壽命縮短、過度破壞及生成障礙，造成外周血小板減少，從而引起出血癥狀。ITP患者骨髓巨核細胞（MK）具有數(shù)量和形態(tài)學的變化，是ITP診斷的重要依據(jù)，但其預后意義尚不明確。為此，我們選擇MK各階段比例及胞漿顆粒程度及其形成血小板狀況為指標評價MK的成熟程度，并結(jié)合患者的治療效果以探討二者之間的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機選取在洪江市4所醫(yī)院4月至2009年4月ITP患者84例歸為實驗組，以及健康志愿者20例歸為對照組。兩組共104例，其中男45例，女59例，年齡16～67歲，平均30.2歲。ITP患者病程最短7d，最長5年，都有不同程度的出血癥狀。

1.2 治療方法

1.2.1 按潑尼松1mg/（kg·d），以等效劑量的地塞米松靜脈滴注治療，視情況加用丙種球蛋白（IVIG）0.4g/（kg·d），連續(xù)5d或者輸注同型單采血小板懸液。待血常規(guī)回復正常值，連續(xù)糖皮質(zhì)激素治療7d后，減量口服潑尼松維持治療半年。

1.2.2 免疫抑制治療

對激素效果不佳的ITP成人患者在激素治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合使用三種免疫抑制劑的任一種，同時盡快急速減量，如長春新堿（VCR）1mg，靜脈注射1次/周，連用4～6周；硫唑嘌呤（AZA）100～200mg/d，分2～3次口服，連用3～6周；環(huán)孢素A（CsA）200mg/d，分2次用，連用3～6個月。

1.3 MK細胞形態(tài)學觀察

選擇取材，涂片、染色良好的骨髓標本進行全片MK的記數(shù)，在涂片的體尾交接處按順序用油鏡分類50個MK，將其分為原核、幼核MK，顆粒型MK，產(chǎn)板型MK，裸核MK，分類標準依據(jù)鄧家棟主編鄧家棟臨床血液學[1]，并算出各階段所占的百分率，對不足25個/片MK者依據(jù)實際數(shù)計算百分率，并對MK胞漿、顆粒及退行性變進行積分。

1.4 MK細胞形態(tài)評價標準

1.4.1 細胞胞漿積分標準

1分為細胞胞漿量比胞核為1/2以下；2分為胞漿量比胞核為1/2～2/3；3分為胞漿量大于胞核者。

1.4.2 顆粒積分標準

1分：顆粒稀松，散在或局部分布；2分：胞漿內(nèi)散在，均勻分布；3分：全胞漿均勻致密分布。

1.4.3 退行性變積分標準

1分：僅局限胞漿有空泡變性及邊緣不整者；2分：胞漿1/2以上有空泡變性、退化改變，且有核固縮、不規(guī)則改變者；3分：整個胞漿及胞核均有明顯退化變性者。

1.5 療效及預后評價標準：

1.5.1 療效標準

有效（CR）為治療后血小板計數(shù)≥100×109/L且無出血癥狀；部分有效（PR）治療后血小板計數(shù)≥30×109/L且無出血癥狀；無效（NR）治療后血小板計數(shù)＜30×109/L或者有出血癥狀。有效率為CR+PR值[2]。

1.5.2 預后標準

停藥后隨訪3個月以上，血小板持續(xù)維持在50×109/L以上，并且無出血癥狀為預后好，否則為預后差。

1.6 統(tǒng)計學處理

本次研究所得數(shù)據(jù)均由SPSS13.0軟件統(tǒng)計包進行統(tǒng)計學處理，兩組計數(shù)資料或療效比較采用χ2檢驗，組間對比采用t檢驗，其中以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 實驗組的原、幼MK及顆粒型MK數(shù)明顯高于對照組，產(chǎn)板型MK明顯低于對照組（P＜0.05）；而裸核型MK數(shù)量的改變和對照組相比差別無統(tǒng)計學意義（表1）。

2.2 治療效果見表2，單用激素總有效率為70.6%，激素無效者加用IVIG和（或）免疫抑制劑，有效率分別為100%，62.5%，60%。

2.3 隨訪2年預后與各MK細胞比例關(guān)系（表3），預后好的患者，其原、幼巨核細胞、顆粒巨核細胞、產(chǎn)板巨核細胞比例明顯高于預后差患者，其差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

表1 對照組與實驗組的MK分類比較

表2 實驗組治療方法與療效

表3 隨訪2年內(nèi)預后與各種MK細胞比例關(guān)系

3 討 論

ITP是一種獲得性器官特異性自身免疫性出血性疾病，是由于人體內(nèi)產(chǎn)生了抗血小板自身抗體，導致單核巨噬細胞系統(tǒng)破壞血小板過多，從而造成血小板減少，以出血和血小板減少為主要表現(xiàn)。

通過MK細胞形態(tài)學觀察，相對于正常骨髓，ITP患者以原始、幼稚MK和成熟無血小板產(chǎn)生的MK為主，而產(chǎn)生血小板的MK明顯減少（表1），產(chǎn)生這種改變比較一致的看法是由于類似于單核-巨噬細胞集落刺激因子（M-CFS）和淋巴細胞產(chǎn)生的白介素等活性物質(zhì)對祖細胞的調(diào)控作用，這種作用不僅影響了MK的數(shù)量，血小板的數(shù)量，甚至引起了血小板膜蛋白、骨架蛋白和體積的改變，也是引起免疫應(yīng)答活躍的基礎(chǔ)。

對于成人患者主要給予激素治療，單用激素總有效率為70.6%，激素無效者加用IVIG和（或）免疫抑制劑，有效率為68.7%（表2），激素治療與非激素治療效果相差不大，因而很難評判哪種治療方法更具有優(yōu)越性。84例患者中，治療前骨髓巨核細胞數(shù)增多者的療效均明顯優(yōu)于巨核細胞數(shù)正常者，提示治療前骨髓檢查巨核細胞數(shù)的情況有助于判斷療效。ITP初治患者骨髓巨核細胞成熟程度也具有預后意義，原巨與幼巨比例越高預后越好，這與楊珍報道相符[3]。分析其原因為ITP患者血小板抗體作用于巨核細胞，影響其增殖分化和正常成熟[4]，而糖皮質(zhì)激素等通過抑制血小板抗體解除巨核細胞的發(fā)育、成熟障礙，使大量的不成熟巨核細胞向產(chǎn)板巨核細胞分化，釋放血小板，使血小板上升，故這一部分的患者對糖皮質(zhì)激素的療效更好。

[1]鄧家棟,楊崇禮,楊天楹,等.鄧家棟臨床血液學[M].上海：上海科學技術(shù)出版社,2001：28-30.

[2]黃花榮.小兒特發(fā)性血小板減少性紫癜臨床療效與骨髓巨核細胞數(shù)的關(guān)系[J].臨床兒科雜志,2006,24(2)：124-125.

[3]楊珍,湯靜燕.特發(fā)性血小板減少性紫癱患兒糖皮質(zhì)激素受體研究[J].臨床兒科雜志,2006,24(10)：824-825.

[4]Bamberger CMI.Glucoconicoid receptorβ,a potential endogenous inhibitor of glucoconieoid action in humans[J].Clin Invest,1995,95(6)：2435-2441.