趙 杰 曾現(xiàn)偉 孫 波 張 華 崔靜飛 謝艷鳳

（1 唐山市協(xié)和醫(yī)院超聲科，河北 唐山 063004；2 山東濰坊醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，山東 濰坊 261000；3 唐山工人醫(yī)院，河北 唐山 063004；4 唐山協(xié)和醫(yī)院腦外科，河北 唐山 063004）

神經(jīng)外科手術(shù)要求盡可能的切除病灶并最大限度的保留神經(jīng)功能，對(duì)于毗鄰功能區(qū)和深在的病灶，精確定位是手術(shù)是否成功的難點(diǎn)和關(guān)鍵。術(shù)中超聲（intraoperative ultrasound，IOUS）應(yīng)用于神經(jīng)外科，使病變及其毗鄰解剖關(guān)系顯示更加清晰，提高診斷的敏感性和特異性；彩色多普勒超聲還可以顯示病變內(nèi)部及周?chē)难鲃?dòng)力學(xué)信息，已經(jīng)成為神經(jīng)外科手術(shù)中重要工具[1]。神經(jīng)電生理技術(shù)的發(fā)展，可以將病灶解剖結(jié)構(gòu)與功能密切聯(lián)系達(dá)到功能定位，從而實(shí)現(xiàn)從顯微神經(jīng)外科向微創(chuàng)神經(jīng)外科轉(zhuǎn)變[2]。自2008年1月至2010年12月我們應(yīng)用術(shù)中超聲聯(lián)合術(shù)中腦皮層電圖監(jiān)測(cè)輔助顯微神經(jīng)外科切除功能區(qū)膠質(zhì)瘤38例，取得滿意效果，總結(jié)報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料

本組患者38例，其中男22例，女16例；年齡18～71歲，平均43.5歲；位于左額18例，左顳葉10例，左頂葉6例子，枕葉4例。術(shù)前首發(fā)癥狀：頭痛頭暈19例，對(duì)側(cè)肢體無(wú)力7例，感覺(jué)異常3例，癲癇5例，語(yǔ)言障礙4例。從出現(xiàn)癥狀到就診時(shí)間1周～12個(gè)月，平均3周。病灶直徑18～55mm，平均35mm。

1.2 術(shù)中超聲

采用日本Aloka-2 SSD4000型彩色超聲診斷儀，探頭頻率5MHz，為術(shù)中專(zhuān)用探頭。術(shù)前對(duì)超聲探頭進(jìn)行2%戊二醛浸泡消毒備用。常規(guī)開(kāi)顱后將探頭涂抹耦合劑后連同導(dǎo)線套入無(wú)菌長(zhǎng)條狀塑料袋中，掃描間期持續(xù)滴注生理鹽水。記錄成像速度，影像以像素記錄存檔。打開(kāi)硬膜后，行術(shù)中超聲，根據(jù)病變位置，設(shè)計(jì)到病灶區(qū)域最短路徑，依據(jù)定位信息指導(dǎo)設(shè)計(jì)皮層切口及手術(shù)路徑；發(fā)現(xiàn)病灶后，測(cè)量病灶的大小、至硬膜的距離、與周?chē)M織結(jié)構(gòu)的關(guān)系，并用彩色多普勒（color doppler flowing imaging，CDFI）觀察病灶內(nèi)部及周邊的血供情況及毗鄰血管關(guān)系；術(shù)中超聲輔助下潛行入路，避開(kāi)功能區(qū)，以減少功能皮層損傷。手術(shù)過(guò)程中可隨時(shí)在超聲引導(dǎo)下動(dòng)態(tài)了解和確定所到達(dá)的解剖部位，結(jié)合術(shù)前CT、MRI等資料，判斷手術(shù)操作的進(jìn)度、病變切除程度及與周?chē)Y(jié)構(gòu)毗鄰關(guān)系；病變鏡下全切后常規(guī)再行超聲檢查，有懷疑者取殘留組織送術(shù)中病理，力爭(zhēng)全切除。

1.3 皮層腦電監(jiān)測(cè)

日本光電公司32導(dǎo)術(shù)中皮層腦電監(jiān)測(cè)系統(tǒng)，檢測(cè)腫瘤周?chē)拥漠惓７烹姡瑢?duì)切除后仍有明顯放電的皮層采用低功率熱灼。

1.4 麻醉方法

采用布比卡因局部神經(jīng)阻滯，靜脈滴注丙泊酚及瑞芬太尼、靶控給藥、頭架固定、BIS監(jiān)測(cè)，根據(jù)BIS值調(diào)控靶控給藥濃度。待術(shù)中功能區(qū)定位時(shí)停用異丙酚及瑞芬太尼、喚醒患者、進(jìn)行運(yùn)動(dòng)與語(yǔ)言監(jiān)測(cè)。

1.5 電生理檢測(cè)

Osiris Neurostimulator電刺激器，雙極間距5mm，刺激參數(shù)：雙向方波；SF：60Hz；T：1ms；ST：4s；I：2～15mA，遞增1～2mA。2～4mA開(kāi)始，由導(dǎo)航引導(dǎo)，先刺激解剖定位的基本運(yùn)動(dòng)區(qū)（中央前回）和輔助運(yùn)動(dòng)區(qū)（額上回后部），再由病變后界向前進(jìn)行刺激。皮層下刺激在術(shù)中懷疑為投射纖維部位實(shí)施。刺激位置間隔8～10mm，每點(diǎn)刺激2次。刺激陽(yáng)性反應(yīng)區(qū)進(jìn)行數(shù)碼標(biāo)記。陽(yáng)性反應(yīng)為引出患者相應(yīng)肌肉運(yùn)動(dòng)，如對(duì)側(cè)手指（趾）、腕關(guān)節(jié)或前臂肌肉收縮等。語(yǔ)言中樞主要指左側(cè)運(yùn)動(dòng)性語(yǔ)言區(qū)（Broca區(qū)）和感覺(jué)性語(yǔ)言區(qū)（Wernicke區(qū)），方法同運(yùn)動(dòng)區(qū)定位，清醒狀態(tài)下，刺激后4s內(nèi)患者出現(xiàn)數(shù)數(shù)中斷、數(shù)數(shù)錯(cuò)誤、閱讀幻燈錯(cuò)誤，言語(yǔ)混亂或其他類(lèi)型言語(yǔ)障礙標(biāo)記此處為語(yǔ)言區(qū)。感覺(jué)區(qū)為對(duì)側(cè)肢體或面部誘發(fā)出異常感覺(jué)。

1.6 觀測(cè)指標(biāo)

在手術(shù)切除病變過(guò)程中，患者重復(fù)進(jìn)行一系列的運(yùn)動(dòng)和語(yǔ)言任務(wù)。如患者出現(xiàn)上述異常，立即進(jìn)行皮層下電刺激，確認(rèn)是否存在重要傳導(dǎo)束。通過(guò)皮層或皮層下直接電刺激確定的功能區(qū)，均是手術(shù)不能損傷的部位。通常運(yùn)動(dòng)區(qū)和感覺(jué)區(qū)只要保留這些功能區(qū)即可，但語(yǔ)言區(qū)需要保留這些區(qū)域外1cm的范圍。術(shù)中密切注意患者呼吸情況、顱內(nèi)壓變化、有無(wú)癲癇發(fā)作，必要時(shí)對(duì)癥處理。

2 結(jié) 果

2.1 術(shù)中超聲和電生理監(jiān)測(cè)

所有病變均能直接在硬膜外精確定位，定位準(zhǔn)確率達(dá)100%；除能顯示病變位置外，還能顯示病變離皮層距離，范圍以及同側(cè)腦室等結(jié)構(gòu)的關(guān)系。2例術(shù)前影像學(xué)檢查未提示有血管毗鄰，術(shù)中超聲顯示并經(jīng)手術(shù)證實(shí)。

本組所有例患者在術(shù)中均配合良好，停藥后均能成功喚醒?；具\(yùn)動(dòng)區(qū)主要指中央前回，電刺激時(shí)可有兩種表現(xiàn)：當(dāng)電流較小時(shí)可表現(xiàn)為支配肌肉周?chē)漠惓８杏X(jué)，電流較大時(shí)表現(xiàn)為相應(yīng)肌肉的抽動(dòng)。13例患者當(dāng)刺激達(dá)一定強(qiáng)度后觀察到了對(duì)側(cè)手指或面部肌肉的抽動(dòng)，從而確定了基本運(yùn)動(dòng)區(qū)；8例左額顳葉近語(yǔ)言中樞膠質(zhì)瘤行皮層電刺激運(yùn)動(dòng)語(yǔ)言區(qū)功能定位；5例患者電刺激后引出了明確的數(shù)數(shù)中斷或言語(yǔ)中斷?；颊哂趩拘押蟪?例躁動(dòng)，1例患者在電刺激期間出現(xiàn)部分性癲癇發(fā)作以外，無(wú)其他不良反應(yīng)發(fā)生?；颊咝g(shù)中、術(shù)后無(wú)疼痛表述及痛苦回憶。

2.2 手術(shù)結(jié)果

本組全切除26例，次全切除12例。術(shù)后病理：星形細(xì)胞瘤16例，海綿狀血管瘤5例，少枝膠質(zhì)細(xì)胞瘤3例，膠質(zhì)母細(xì)胞瘤9例，膠質(zhì)肉瘤1例，膠質(zhì)增生1例，轉(zhuǎn)移瘤2例，淋巴瘤1例；5例術(shù)后出現(xiàn)短暫性一側(cè)肢體活動(dòng)障礙，4例出現(xiàn)短暫的語(yǔ)言障礙，均在術(shù)后2～4周內(nèi)完全恢復(fù)正常；5例術(shù)前有肢體活動(dòng)障礙的患者，術(shù)后均有所好轉(zhuǎn)，其中3例肌力恢復(fù)正常；1例出現(xiàn)對(duì)側(cè)新發(fā)下肢運(yùn)動(dòng)障礙，隨訪6個(gè)月后仍未完全恢復(fù)；4例感覺(jué)異常者術(shù)后均較術(shù)前改善；4例語(yǔ)言障礙者3例較術(shù)前改善，1例同術(shù)前無(wú)明顯變化；無(wú)與術(shù)中超聲和電生理監(jiān)測(cè)相關(guān)的感染，出血等嚴(yán)重并發(fā)癥。病例：患者女性，32歲，因頭痛、嘔吐、言語(yǔ)遲鈍2月入院。頭顱MRI增強(qiáng)（圖1～圖2）顯示左側(cè)顳葉占位，強(qiáng)化明顯；術(shù)中超聲（圖3）顯示左側(cè)顳葉腫物圖像；術(shù)中電生理監(jiān)測(cè)下手術(shù)（圖4）。術(shù)后病理顯示膠質(zhì)母細(xì)胞瘤。

3 討 論

微創(chuàng)神經(jīng)外科學(xué)是神經(jīng)外科發(fā)展史上的一個(gè)重要里程碑，它要求手術(shù)盡量減少對(duì)顱腦的醫(yī)源性干擾及損傷，最大程度的切除病灶。然而，提高手術(shù)質(zhì)量，減少副損傷，改善預(yù)后的基礎(chǔ)是準(zhǔn)確定位。在最大程度切除腫瘤的同時(shí)，最大程度保護(hù)語(yǔ)言運(yùn)動(dòng)功能的原則，運(yùn)用術(shù)前術(shù)中多種功能定位技術(shù)判定腫瘤與語(yǔ)言運(yùn)動(dòng)等功能區(qū)的關(guān)系，有助于制訂相應(yīng)的治療策略。

1950年French首次將超聲檢測(cè)尸解標(biāo)本中的腦腫瘤而獲得顱腦的聲像圖，隨著超聲技術(shù)的發(fā)展和儀器設(shè)備的不斷改進(jìn)，近年也研制出了神經(jīng)外科手術(shù)專(zhuān)用探頭，使之在顱腦手術(shù)中得以廣泛應(yīng)用[3]。本中心所用ALOKA公司顱腦術(shù)中扇形凸陣探頭，分辨率高達(dá)5MHz，接觸面積僅有常規(guī)腹部探頭的1/6，術(shù)中可方便靈活的在硬膜外、硬膜下探查，甚至可以伸入瘤腔之內(nèi)，而不受周?chē)谴熬壍挠绊慬4]。術(shù)中應(yīng)用B超有兩個(gè)主要優(yōu)勢(shì)：①確定腦皮層下病灶的位置和深度，幫助術(shù)者確定腦皮層切開(kāi)的部位、皮層下造瘺的方向和深度，最后到達(dá)病灶；②對(duì)無(wú)明確邊界的腫瘤病灶，在切除過(guò)程中可隨時(shí)進(jìn)行超聲定位，為術(shù)者提供病灶切除范圍的信息。這樣，從顯露腫瘤和病灶切除兩個(gè)階段，超聲提供的信息可以幫助術(shù)者達(dá)到減輕正常腦組織手術(shù)副損傷的目的，實(shí)現(xiàn)微創(chuàng)治療的目的[5,6]。上述兩個(gè)目的的根本點(diǎn)是為術(shù)者提供病灶定位的信息，這種信息是真實(shí)、實(shí)時(shí)的圖像解剖定位，無(wú)圖像“漂移”問(wèn)題[7]。本組38例患者，術(shù)中超聲均能清晰顯示，發(fā)現(xiàn)率達(dá)100%，省略了對(duì)病灶手術(shù)探查這一過(guò)程，既縮短了手術(shù)時(shí)間，又減少了探查所帶來(lái)的副損傷。本組有4例接近側(cè)腦室額角的腫瘤，通過(guò)術(shù)中超聲，定位準(zhǔn)確，避免的額角的打開(kāi)，減少了術(shù)后感染的機(jī)會(huì)。通過(guò)本組腫瘤患者的術(shù)中超聲經(jīng)驗(yàn)，我們發(fā)現(xiàn)通過(guò)鏡下切除腫瘤后再行超聲探查，了解病變的切除程度，判斷顯微鏡下視野死角有無(wú)腫瘤殘留，必要時(shí)可聯(lián)合術(shù)中冰凍病理，提高手術(shù)全切除率，改善患者預(yù)后。

但術(shù)中超聲提供的影像，只能是一種解剖上的定位，由于腫瘤對(duì)正常結(jié)構(gòu)的推移和皮層的重建，很多功能定位和解剖定位存在很大的差別，而神經(jīng)電生理的出現(xiàn)，為術(shù)中將結(jié)構(gòu)與功能密切結(jié)合在一起。

術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)技術(shù)（intraoperative neuroelectrophysiological monitring，IONM）是最早定位腦功能皮質(zhì)的技術(shù)，其運(yùn)用神經(jīng)電生理技術(shù)監(jiān)測(cè)術(shù)中處于危險(xiǎn)狀態(tài)的神經(jīng)系統(tǒng)功能，也是功能區(qū)手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)化的重要技術(shù)組成之一。術(shù)中軀體感覺(jué)誘發(fā)電位（somatosensory evoked potential，SEP）相位翻轉(zhuǎn)技術(shù)與運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位技術(shù)（motor evoked potential，MEP）可用于定位腦皮質(zhì)運(yùn)動(dòng)區(qū)。但文獻(xiàn)報(bào)道SEP和MEP對(duì)中央溝的定位不正確發(fā)生率可以達(dá)到6%～9%，術(shù)后的功能缺陷中約20%和誘發(fā)電位的不準(zhǔn)確有很大的關(guān)系[2,8]。但電生理監(jiān)測(cè)結(jié)合術(shù)中超聲后，可進(jìn)一步對(duì)超聲確定的中央?yún)^(qū)進(jìn)行功能上的再確認(rèn)。術(shù)中應(yīng)結(jié)合電刺激技術(shù)（introoperative electric stimulation，IES）描繪皮質(zhì)地形圖才能更有效的避免手術(shù)后遺癥的發(fā)生。IES能夠?qū)崟r(shí)準(zhǔn)確地描繪有關(guān)運(yùn)動(dòng)感覺(jué)語(yǔ)言等皮質(zhì)及皮質(zhì)下傳導(dǎo)束，識(shí)別不能被代償?shù)墓δ芷べ|(zhì)。在功能區(qū)膠質(zhì)瘤的手術(shù)過(guò)程中采用SEP聯(lián)合皮質(zhì)電刺激定位重要功能區(qū)，可體現(xiàn)實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)神經(jīng)功能。直接皮質(zhì)電刺激克服了SEP只能明確中央溝位置而不能提供實(shí)時(shí)神經(jīng)功能狀態(tài)的缺點(diǎn)，同時(shí)亦彌補(bǔ)SEP不能提前預(yù)測(cè)神經(jīng)損害的嚴(yán)重不足及術(shù)中檢測(cè)存在雙重危險(xiǎn)的問(wèn)題；而SEP記錄則克服了某些無(wú)法行電刺激條件下的定位，如患者不配合時(shí)或有些部位根本無(wú)法實(shí)施電刺激者，SEP首先指明了電刺激的方向，使電刺激可做到有的放矢，一定程度上縮小了探測(cè)的范圍，提高可操作的精確性，縮短手術(shù)時(shí)間[9,10]。

圖1 患者頭顱MRI增強(qiáng)

圖2 患者頭顱MRI增強(qiáng)

圖3 患者術(shù)中超聲

圖4 患者術(shù)中電生理監(jiān)測(cè)

總之，在功能區(qū)腫瘤手術(shù)中聯(lián)合應(yīng)用術(shù)中超聲和術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)技術(shù)具有很高的實(shí)用性，通過(guò)術(shù)中超聲設(shè)計(jì)解剖定位，確認(rèn)術(shù)中病灶周?chē)芗爸匾Y(jié)構(gòu)毗鄰關(guān)系，通過(guò)術(shù)中神經(jīng)電生理實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)，功能定位、指導(dǎo)手術(shù)操作、降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、提高手術(shù)療效方面有確切的臨床價(jià)值。

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