鐘達 張玉華 傅衍勇 陳盛玉 秦莉 張志 楊旭

（1.天津市結(jié)核病控制中心 天津 3000141；2.天津醫(yī)科大學公共衛(wèi)生學院 天津 300070）

流動人口、耐多藥結(jié)核病、艾滋病與結(jié)核病的雙重感染是導致全球結(jié)核病疫情居高不下的3大原因［1]。隨著社會經(jīng)濟的發(fā)展，區(qū)域間的人員交流日益頻繁，人員流通的同時，也將結(jié)核病疫情帶到異地。流動人口由于經(jīng)濟收入低、工作和生活條件差、健康意識不強等因素，肺結(jié)核患病率遠遠高于戶籍人口，且延誤就診情況嚴重、規(guī)則治療率低。因此，如何有效控制流動人口肺結(jié)核病的傳播與蔓延，提高肺結(jié)核的發(fā)現(xiàn)率和治愈率，已成為我國結(jié)核病防治工作中急需解決的難題［2]。2006年10月，我國正式啟動第五輪全球基金結(jié)核病流動人口項目。天津市和平區(qū)從2007年10月正式啟動該項目，至今已開展2年時間（2007年10月1日—2009年9月30日）。在全球基金項目支持下，流動人口肺結(jié)核患者治療管理工作成效顯著，為下一步探索建立流動人口肺結(jié)核患者治療管理模式提供有益參考。

1 資料和方法

1.1 相關背景 天津市和平區(qū)為天津市轄區(qū)，全區(qū)設勸業(yè)場街、體育館街等6個街道辦事處，轄區(qū)面積9.98km2，和平區(qū)戶籍人口38.71萬人，常住人口31.09萬人。和平區(qū)是天津市中心城區(qū)的核心區(qū)，同時作為天津的中心商業(yè)區(qū)、中心商務區(qū)，其商業(yè)地位和區(qū)位優(yōu)勢明顯。和平區(qū)結(jié)防工作一直由天津市結(jié)核病控制中心門診部代管。

1.2 資料來源 《結(jié)核病人登記本》、《中國結(jié)核病控制工作季報表》《第五輪中國全球基金結(jié)核病項目流動人口結(jié)核病防治季報表》以及中國結(jié)核病控制信息系統(tǒng)。

1.3 方法 采用回顧性調(diào)查方法，將全球基金流動人口項目實施2年以來（2007年10月—2009年9月）的流動人口肺結(jié)核病人治療管理情況與上兩年度同期（2005年10月—2007年9月）資料進行對比研究。

1.4 采取主要措施方法 按照《中國結(jié)核病防治規(guī)劃實施工作指南》及《第五輪中國全球基金結(jié)核病項目流動人口結(jié)核病防治實施方案》要求開展工作，同時結(jié)合本地實際采取一系列行之有效的方法措施。1.4.1 成立項目實施小組，細化工作流程，明確職責分工。根據(jù)患者就診流程分環(huán)節(jié)制定專人管理，如初診環(huán)節(jié)專人負責初診檢查免費落實，臨床診斷治療由專門醫(yī)生負責進行診斷治療為患者辦理減免做好宣教提供一對一服務確?；颊咧委熞缽男?，防治管理人員負責全程跟蹤管理患者規(guī)律治療情況提供激勵補助，各環(huán)節(jié)密切配合共同為患者服務。定期召開項目例會及時解決患者治療管理中出現(xiàn)問題，確保項目順利實施。

1.4.2 充分利用全球基金項目資源，切實為患者服務。為確診流動人口肺結(jié)核患者提供免費抗結(jié)核藥品和隨訪痰免費檢查。聘用2名臨時人員負責協(xié)助患者管理及追蹤，對未及時復查取藥的患者進行訪視追蹤，最大限度減少患者丟失，確保治療管理效果。

1.4.3 積極爭取政府支持，加大對患者補助力度，努力減輕患者經(jīng)濟負擔提高治療依從性。按照項目要求按時為療程中患者提供交通補助和營養(yǎng)補助，近2年天津市對全球基金項目配套支持力度加大，在原有減免基礎上，新增加了X線胸片、痰培養(yǎng)、血生化檢查等項目，基本覆蓋患者全部治療檢查，使患者治療依從性明顯提高。

1.4.4 動員社會力量參與全球基金項目，形成多部門合作良好態(tài)勢。與天津醫(yī)科大學公共衛(wèi)生學院學生會簽訂非政府組織合作協(xié)議，開展項目宣傳工作，集中精力利用多渠道，采取多種形式在流動人口集中鄉(xiāng)鎮(zhèn)街、居委會、健康體檢點、流動辦以及藥店等處進行廣泛宣傳，在前期良好合作基礎上，逐步擴大合作范圍，協(xié)助完成患者訪視、追蹤等工作，與結(jié)防機構共同做好患者治療管理確保治療效果，從而使更多力量資源參與結(jié)核病防控工作。

1.5 統(tǒng)計分析 采用SPSS16.0軟件進行分析，運用χ2檢驗進行不同率之間的比較。

2 結(jié)果

2.1 病人發(fā)現(xiàn)情況 非項目年和平區(qū)流動人口人數(shù)共13.44萬人，項目年間流動人口數(shù)增加到15.22萬人，實施全球基金流動人口項目2年間，共初診登記流動人口疑似肺結(jié)核患者1 597例，具體見表1。

表1 流動人口初診肺結(jié)核患者來源（例）

實施全球基金流動人口項目后，確診流動人口肺結(jié)核患者255例，具體見表2。

表2 流動人口肺結(jié)核患者確診情況

2.2 治療管理轉(zhuǎn)歸情況 實施流動人口項目后，流動人口肺結(jié)核患者系統(tǒng)管理情況及治療轉(zhuǎn)歸均有明顯提高。系統(tǒng)管理率由63.6%提高到84.7%，初陽患者治愈率由64.0%提高到89.4%，復陽患者治愈率由56.3%提高到78.9%，涂陰患者完成治療率由64.6%提高到82.9%，除復陽治愈率（P＞0.150＞0.05）外，其他指標經(jīng)檢驗差異均有統(tǒng)計學意義（表3）。

表3 確診患者系統(tǒng)管理及轉(zhuǎn)歸情況

3 討論

流動人口多來自貧困、邊遠和不發(fā)達地區(qū)，經(jīng)濟困難、文化落后等諸多因素使該群體對疾病整體認知低下，導致結(jié)核病發(fā)病率高、就診和確診延遲、結(jié)核病人不能得到及時發(fā)現(xiàn)［3]。在本次研究中，實施全球基金流動人口結(jié)核病項目后，流動人口可疑肺結(jié)核患者及確診活動性肺結(jié)核患者人數(shù)均明顯增加，實施項目2年間共初診登記流動人口疑似肺結(jié)核患者1 597例，其中就診783例，轉(zhuǎn)診814例，分別是項目實施前2年的1.60倍、2.16倍、1.28倍，其中因癥就診患者增加尤為明顯。登記確診活動性患者、涂陽患者及新涂陽患者分別是實施項目前的1.55倍、1.29倍、1.32倍。說明針對綜合醫(yī)療機構歸口管理工作收到實效，同時全社會對流動人口有更多關注，有更多力量參與到結(jié)核病控制工作中，流動人口政策宣傳更加具體有效，提高患者主動就診意愿，提高患者發(fā)現(xiàn)率［4]。

發(fā)現(xiàn)流動人口肺結(jié)核患者后關鍵是落實治療管理，提高患者治療依從性，確保取得滿意療效。流動人口肺結(jié)核患者的家庭經(jīng)濟狀況較差，且流動性強，督導管理難度大［5]。結(jié)核病患者多分布在貧困人群中，盡管國家已對傳染性肺結(jié)核患者實行免費檢查和免費抗結(jié)核藥物治療管理，但是患者仍舊要承擔昂貴的護肝藥等輔助藥物費，以及營養(yǎng)費，交通費等，并且流動人口的工作不穩(wěn)定，收入低，沉重的經(jīng)濟壓力使肺結(jié)核患者的治療依從性下降［6－7]。本次研究中實施流動人口項目后，從人員投入、資金投入等方面均加大力度，流動人口肺結(jié)核患者系統(tǒng)管理情況及治療轉(zhuǎn)歸均有明顯提高，系統(tǒng)管理率由63.6%提高到84.7%，初陽患者治愈率由64.0%提高到89.4%，，涂陰患者完成治療率由64.6%提高到82.9%，經(jīng)檢驗差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），復陽患者治愈率由56.3%提高到78.9%，經(jīng)檢驗差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），考慮可能與復治涂陽例數(shù)較少有關。可見通過采取多種有效措施，針對影響流動人口肺結(jié)核患者治療管理可能因素逐步解決，其系統(tǒng)管理并取得滿意治療效果是可以實現(xiàn)的。

但同時發(fā)現(xiàn)，有些影響流動人口肺結(jié)核患者治療管理關鍵問題急需解決。比如對耐多藥流動人口肺結(jié)核患者，項目無法提供減免藥品地方配套也無法落實，其治療管理也難度很大，急需出臺相關政策措施；還有跨區(qū)域轉(zhuǎn)診問題，有部分流動人口遷出后，在結(jié)防機構間工作銜接配合方面不盡完善，出現(xiàn)部分患者遷出后丟失，建議進一步完善跨區(qū)域轉(zhuǎn)診流程，明確職責，加強培訓督導。

全球基金流動人口結(jié)核病項目在實施過程中對流動人口肺結(jié)核患者發(fā)現(xiàn)，以及治療管理轉(zhuǎn)歸均發(fā)揮明顯效果，達到預期目的，對我們探索更為科學、更為合理的流動人口結(jié)核病控制策略打下堅實的基礎。

［1] 楊紹基，任紅.傳染病學［M] .北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：211.

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