李 馨,劉云寶,黃超聯,苗立夫,李莉娜,孫曉艷

經皮冠狀動脈介入治療(PCI)作為一種治療冠心病的先進而有效的手段,在近20多年中已取得迅速發(fā)展。隨著技術及設備的不斷改進,術中及術后的死亡率和緊急冠脈搭橋術逐漸減少,但術后心肌損傷仍是常見并發(fā)癥。然而近來越來越多的研究表明,術后心肌損傷標志物的增高預示長期預后不良,包括死亡率增高,心血管事件的發(fā)生率增高[1]。對介入術中心肌損傷的預防和處理有多種建議,其中包括服用他汀類藥物[2]。但關于單次高負荷量他汀類藥物能否改善介入術后心肌損傷的報道較少。本研究旨在觀察介入術前單次服用高負荷量阿托伐他汀(80 mg)能否降低圍術期心肌標志物的水平。

1 資料與方法

1.1 研究對象 入選2009年7月—2010年3月在本院行擇期PCI的87例冠心病患者。入選標準:年齡＞18歲;PCI術前心肌標志物水平正常;擇期PCI,手術成功。排除標準:心肌標志物升高的急性冠脈綜合征(ACS);既往有PCI史或經皮冠狀動脈旁路移植術(CABG)史及心肌梗死病史;既往對他汀不能耐受;嚴重的心力衰竭;嚴重的肝腎功能不全;合并感染或術前C反應蛋白(CRP)增高;總膽固醇(TC)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)高于正常值;出血性卒中病史及近期活動性其他臟器出血。

1.2 方法 將87例患者隨機分為高劑量組(42例)與對照組(45例)。高劑量組予冠心病基礎藥物治療:血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)或血管緊張素受體拮抗劑(ARB)、β受體阻滯劑、鈣離子拮抗劑及硝酸酯類藥物,并在PCI前8 h內給予單次高負荷劑量(80 mg)阿托伐他汀。對照組僅予基礎藥物治療。兩組患者PCI術前1周內均未使用阿司匹林、氯吡格雷及低分子肝素、血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑等藥物及他汀類藥物。PCI術前24 h內給予單次口服阿司匹林300 mg、氯吡格雷300 mg,術后繼續(xù)阿司匹林300 mg/d、氯吡格雷75 mg/d、阿托伐他汀20 mg/d口服。PCI術中均使用普通肝素10 000 U。

1.3 監(jiān)測指標 PCI術前及術后24 h取外周靜脈血測定肌鈣蛋白 T(TnT)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)及C反應蛋白(CRP),TnT、CK-MB采用免疫化學發(fā)光法測定,CRP采用乳膠增強免疫比濁法測定。期間記錄死亡、心肌梗死、急診靶血管再重建、出血等臨床事件。

2 結 果

2.1 兩組一般情況、造影及操作特征 高劑量組42例,男29例,女13例;年齡(64.24±6.12)歲;穩(wěn)定型心絞痛 16例,不穩(wěn)定型心絞痛 29例,高血壓27例,糖尿病 15例。對照組 45例,男29例,女16例;年齡(66.20±6.70)歲;穩(wěn)定型心絞痛14例,不穩(wěn)定型心絞痛49例,高血壓26例,糖尿病17例。兩組患者一般情況、冠脈病變分布、介入目標血管數、置入支架數、術前生化指標比較無統(tǒng)計學意義(P＞0.05),具有可比性。詳見表1。

表1 兩組臨床資料、造影及操作特征比較

2.2 兩組CK-MB、TnT、CRP定量分析 兩組治療前各指標比較無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。高劑量組患者術后CK-MB、TnT、CRP水平與術前比較無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。對照組術后CK-MB、TnT、CRP水平與術前比較均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。術后對照組TnT、CRP水平與高劑量組比較顯著升高(P＜0.05),CK-MB無明顯變化(P＞0.05)。詳見表2。

表2 兩組CK-MB、TnT、CRP定量分析( ±s)

表2 兩組CK-MB、TnT、CRP定量分析( ±s)

組別 n CK-MB(ng/mL) TnT(ng/mL) CRP(mg/L)高劑量組 術前 42 2.51±0.73 0.022±0.009 3.16±1.12術后 42 2.79±1.03 0.027±0.019 3.82±3.27對照組 術前 45 2.67±0.57 0.023±0.010 2.98±1.20術后 45 3.47±2.471) 0.093±0.1851)2) 6.19±5.611)2)與同組治療前比較,1)P＜0.05;與高劑量組治療后比較,2)P＜0.05

2.3 兩組術后CK-MB及TnT升高大于正常值3倍者構成比高劑量組患者術后CK-MB、TnT升高大于正常值3倍者均為0例。對照組 TnT升高大于正常值 3倍者5例(11.1%),顯著高于高劑量組(P＜0.05);對照組患者術后CK-MB升高大于正常值3倍者2例(4.4%),與高劑量組比較無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。

2.4 住院期間主要心血管不良事件(MACE) 住院期間兩組患者PCI術后均無死亡,無急診靶血管再重建,無消化道出血、腦出血等并發(fā)癥發(fā)生。

3 討 論

經皮腔內冠狀動脈介入治療在立即改善冠狀動脈閉塞性或狹窄性病變的同時,會導致內膜撕裂剝脫、斑塊破裂、碎屑脫落、微血栓形成等,將不可避免地造成了血管內皮細胞結構與功能的損傷、冠狀動脈微循環(huán)的障礙、局灶性心肌損傷或壞死[3]。怎樣減輕此類心肌損傷,減少PCI圍術期心肌梗死、降低死亡率,一直是心血管介入醫(yī)生關注的課題之一。

2009 年公布的長期他汀類藥物治療的PCI患者再應用阿托伐他汀的療效(ARMYDA-RECAPTURE)研究結果顯示,PCI術前再次給予阿托伐他汀負荷量可顯著降低主要心血管事件(包括心源性死亡、心肌梗死或靶血管血運重建率)發(fā)生率。相對危險降低了48%,尤以圍術期心肌梗死發(fā)生率下降為著,這種獲益可能來自于快速的非LDL-C依賴的心臟保護作用[4]。該研究進一步驗證了PCI術前強化他汀類藥物治療的重要價值。

高負荷劑量阿托伐他汀降低擇期PCI圍術期心肌梗死的發(fā)生率(NAPLESⅡ)研究顯示,既往未行他汀類藥物治療擇期PCI的患者術前24 h口服80 mg阿托伐他汀圍術期心肌梗死發(fā)生率顯著降低,次級終點(住院期間死亡、再次血運重建、Q波心肌梗死)無顯著差異。該研究證實單次、大劑量(80 mg)、短時內(24 h內)給予阿托伐他汀具有心臟保護的作用,并降低圍術期心肌梗死的發(fā)生率[5]。

本研究結果顯示,兩組患者PCI后CK-MB、TnT、CRP水平較術前基線水平均有所升高,但高劑量組增高未達統(tǒng)計意義,高劑量組術后CK-MB、TnT升高大于正常值3倍者少于對照組,且對照組TnT大于正常值3倍的發(fā)生率有顯著增高(P＜0.05)。住院期間兩組MACE及出血并發(fā)癥的發(fā)生率無明顯差異。研究結果表明對于穩(wěn)定型心絞痛及心肌標志物水平正常的不穩(wěn)定型心絞痛患者,術前8 h給予單次高負荷劑量(80 mg)阿托伐他汀能顯著降低圍術期心肌標志物水平、心肌梗死的發(fā)生率。本研究中術后對照組與高劑量組比較CK-MB水平的升高無統(tǒng)計學意義,可能原因為心肌損傷后肌鈣蛋白在血中的濃度升高得較早、較快,它的特異性及靈敏度高于 CK-MB。有報道[6],PCI后 TnI、TnT、CK-MB升高的發(fā)生率分別為 22%、18%、11.4%。

PCI術后心肌損傷的原因是多方面的,介入操作可使斑塊受壓、移位、破裂,操作過程中也促進組織因子(tissuefactor,TF)等活性因子釋放,促進微循環(huán)血栓形成及凝血過程[7],單核細胞、中性粒細胞等介導的炎癥反應也參與其中;活化的血小板還可釋放血管活性物質,促進微血管床的血管收縮并破壞內皮功能[8]。近年來許多文獻中闡述了他汀類藥物的非降脂作用,包括改善內皮功能失調、抗炎抗氧化作用、穩(wěn)定斑塊、對血液流變學的影響、抗平滑肌細胞增殖等作用。其抗炎的機制為減弱炎癥細胞向斑塊內趨化和聚集、抑制巨噬細胞可溶性細胞間黏附分子及金屬蛋白酶的表達等,從而降低CRP的水平。他汀類藥物能增加內皮細胞組織纖溶酶原激活物的表達,減少人內皮細胞組織因子的表達,使凝血途徑阻斷,也可以直接作用于凝血途徑,使纖維蛋白原、凝血因子活性降低。同時他汀類藥物可以影響單核細胞,使纖溶酶原激活物抑制劑(Pal-1)合成減少,從而使纖維蛋白溶解和血栓分解[9]。短期、大劑量阿托伐他汀治療對圍術期心肌保護作用與他汀類藥物的抗炎、抗血栓作用有關。

總之,本研究結果表明對于穩(wěn)定型心絞痛及心肌標志物水平正常的不穩(wěn)定型心絞痛患者,擇期介入治療前常規(guī)給予負荷量他汀治療是有益的。但關于他汀對圍術期心肌損傷的保護作用,他汀的劑量、服藥時間及其他種類他汀有無相似作用,有待大規(guī)模的研究證明。

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