沈建宏,謝仁兵,周文杰,郭江宏,石國平

高血壓是最常見的心腦血管病危險因素,而頑固性高血壓又是一個臨床常見的問題,發(fā)病率約占整個高血壓人群的20%～30%,隨著人口老齡化和超重人口迅速增長,發(fā)病率有增長趨勢[1,2]。血壓控制正常是減少高血壓不良事件的關(guān)鍵,近年來筆者聯(lián)用不同作用機制的鈣拮抗劑治療頑固性高血壓45例,現(xiàn)總結(jié)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組病人45例,男36例,女9例;年齡50歲～73歲(64歲±10歲);既往有冠心病史12例,腦血管意外史10例,急性心功能衰竭史2例,有吸煙史25例,無嗜酒者。排除合并有肥胖、糖尿病、甲狀腺功能亢進、腎臟疾病、慢性心功能衰竭、合并睡眠呼吸暫停等疾病者。所有病例按高血壓的危險分層均為極高危組。

既往治療情況:聯(lián)用3種降壓藥者30例,聯(lián)用4種降壓藥者12例,聯(lián)用5種降壓藥者3例,除外使用復(fù)方制劑者。使用血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑38例,血管緊張素受體拮抗劑16例,鈣拮抗劑 32例,利尿劑 24例,β受體阻滯劑25例,α受體阻滯劑8例,中樞性降壓藥6例。

1.2 治療方法 45例治療中的頑固性高血壓病人,在征得病人同意后調(diào)整降壓藥物,改為苯磺酸氨氯地平聯(lián)用地爾硫卓口服,根據(jù)血壓情況調(diào)整劑量,部分病人調(diào)整至常規(guī)最大劑量,苯磺酸氨氯地平平均(7.1±2.2)mg/d;地爾硫卓平均(156±46)mg/d。其他改善生活方式治療繼續(xù)進行。

1.3 觀察指標 觀察治療前后血壓及血壓達標情況,收縮壓＜140 mmHg(1 mmHg=0.133 k Pa)及舒張壓＜90 mmHg為血壓達標;治療前后心率情況,調(diào)整治療前后降壓藥物費用,藥物的不良反應(yīng),治療后高血壓不良事件的發(fā)生情況。

2 結(jié) 果

2.1 不良反應(yīng) 更改治療后出現(xiàn)頭痛6例次,面部潮紅8例次,踝部水腫13例次,便秘4例次;更改治療前分別為頭痛5例次,面部潮紅5例次,踝部水腫2例次,便秘0例次。經(jīng)單側(cè)Fisher精確概率法檢驗,更改治療后踝部水腫較更改前差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05),其他無統(tǒng)計學(xué)意義。隨訪期間所有病人未有嚴重的高血壓不良事件如心肌梗死、心力衰竭、腦卒中等發(fā)生。

2.2 治療前后血壓、心率、藥物費用情況(見表1) 隨著治療的繼續(xù)癥狀漸漸好轉(zhuǎn)或消失,無不能耐受而需要重新調(diào)整用藥者。

表1 治療前后血壓、心率、藥物費用情況( ±s)

表1 治療前后血壓、心率、藥物費用情況( ±s)

時段 n 收縮壓(mm Hg) 舒張壓(mmHg) 心率(/min) 藥物費用(元/天)治療前 45 166.9±14.7 107.6±9.4 81.1±8.4 6.70±2.76治療后 2周 45 131.3±9.11) 83.0±6.31) 80.1±4.6 5.69±1.451)治療后2個月 45 127.0±6.61)2) 80.2±6.31)2) 79.8±4.6 5.97±1.37與治療前比較,1)P＜0.01;與治療后2周比較,2)P＜0.05

2.3 治療后血壓達標情況(見表2)

表2 治療后血壓達標率 %

3 討 論

頑固性高血壓即病人服用3種或3種以上不同機制最佳劑量降壓藥(包括1種利尿劑),血壓仍未達標或血壓達標但病人服用4種或4種以上降壓藥[1,2]。各種傳統(tǒng)聯(lián)合無效,可改用聯(lián)用不同作用機制的鈣拮抗劑治療。本組資料研究顯示,聯(lián)用不同作用機制的鈣拮抗劑對頑固性高血壓有效趨勢,調(diào)整治療后血壓達標率明顯提高(P＜0.01),且隨著治療的繼續(xù)達標率還有增加趨勢,調(diào)整治療后治療費用較調(diào)整前亦有減少(P＜0.01);調(diào)整治療前后心率未見明顯差異。雖然踝部水腫有增加但無不能耐受而需要調(diào)整用藥者。隨訪期間病人未有嚴重的高血壓不良事件如心肌梗死、心力衰竭、腦卒中等發(fā)生。

鈣離子拮抗劑在我國高血壓病人中廣泛應(yīng)用,治療反應(yīng)較好,副反應(yīng)少,有調(diào)查顯示使用率達40%,是2005年中國高血壓指南推薦的常用降壓藥[3]。臨床常用的鈣拮抗劑主要分為二氫吡啶類和非二氫吡啶類,均能擴張動脈,降低外周血管阻力,但也有不同特點:二氫吡啶類鈣拮抗劑擴張外周血管作用強,對心臟傳導(dǎo),心臟抑制作用弱,可引起心率增快、頭脹、臉紅、下肢腫等不良反應(yīng),且呈劑量依賴性;非二氫吡啶類鈣拮抗劑擴張外周血管作用雖比二氫吡啶類鈣拮抗劑弱,但它能擴張冠狀動脈,抑制心臟傳導(dǎo)和收縮,減慢心率,并能增加二氫吡啶類鈣拮抗劑的血藥濃度,提高二氫吡啶類鈣拮抗劑的降壓療效。有研究[4,5]認為兩類鈣拮抗劑聯(lián)用能在擴張血管、降低血壓等方面起協(xié)同作用,而且非二氫吡啶類鈣拮抗劑能抵消二氫吡啶類鈣拮抗劑的一些不良反應(yīng),值得臨床推廣應(yīng)用。

頑固性高血壓的治療除了改善生活方式,合理聯(lián)用降壓藥物外,還要注意提高病人的依從性。建議用藥盡可能的簡單,可聯(lián)合應(yīng)用每天只需服用一次的長效藥物。苯磺酸氨氯地平是長效鈣離子拮抗劑,能聯(lián)合其他各類降壓藥物甚至非二氫吡啶類鈣拮抗劑,進一步提高降壓療效和改善血壓控制達標率[3,6]。本研究認為聯(lián)用不同作用機制的鈣拮抗劑對頑固性高血壓病人治療有效,血壓達標率明顯提高。本研究中所用藥物為國產(chǎn)制劑,價格相對便宜,治療費用相對較低,未有嚴重的不能耐受的不良反應(yīng),均有助于病人依從性的提高。而且鈣拮抗劑除了降壓以外,還有預(yù)防腦卒中,抗動脈硬化,防治心絞痛,腎臟保護等作用[7]。

[1] David A C,Daniel J,Stephen T,etal.Resistant hypertension:Diagnosis,evaluation,and treatment:A scientific statement from the American Heart Association Professional Education Committee of the Council for High Blood Pressure Research[J].Circulation,2008,117(25):e510-e526.

[2] 楊進剛,楊躍進.美國心臟協(xié)會頑固性高血壓專家共識解讀[J].心血管病學(xué)進展,2008(3):355.

[3] 王文,張宇清,馬麗媛,等.CHIEF:中國高血壓干預(yù)效果研究-初始低劑量鈣離子拮抗劑為基礎(chǔ)的聯(lián)合方案治療高血壓的隨機臨床研究階段報告-1[J].中國循證心血管醫(yī)學(xué)雜志,2008,1(1):24.

[4] 吳雅芳,林金秀.聯(lián)合應(yīng)用二氫吡啶類與非二氫吡啶類鈣拮抗劑治療心血管病[J].中華高血壓雜志,2007(5):364.

[5] Hand ler J.Case studies in hypertension.Dihydropy ridine/nondihydropyridine calcium channel block er combination therapy[J].JClin Hypertens,2005,7(1):50-53.

[6] 胡大一.心血管疾病防治指南和共識2008[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:27.

[7] 高血壓雜志編輯部.鈣拮抗劑的最新評價[J].高血壓雜志,2005,13:129.