楊惠春，齊紹文，宋學(xué)英，胡長娥，楊朝山

嚴(yán)重眼外傷是兒童及青中年致盲的主要原因之一，眼部多處組織損傷及各種并發(fā)癥可給患者的視功能帶來不可挽回的損失。筆者所在醫(yī)院擔(dān)負著廣大官兵的醫(yī)療保健及戰(zhàn)時眼外傷的及時救治任務(wù)，如何使復(fù)雜眼外傷患者保留眼球及恢復(fù)部分視功能，是眼科醫(yī)師面臨的課題之一，筆者所在科近年來應(yīng)用一期玻璃體切除聯(lián)合手術(shù)治療嚴(yán)重眼外傷患者，現(xiàn)報告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 本組嚴(yán)重眼外傷患者40例。男36例，女4例；右眼23例，左眼17例；年齡6～52歲，平均37歲。術(shù)前視力無光感1眼，光感定位不準(zhǔn)確3眼，光感-0.08者36眼。所有患者均及時行一期玻璃體切割聯(lián)合手術(shù)治療。

1.2 外傷原因及類型 鞭炮炸傷6眼，車禍?zhǔn)軅?眼，拳頭擊傷7眼，修車時誤傷12眼，玩具槍擊傷2眼，牛角扎傷2眼，裝修時被射釘槍誤傷2眼，燈泡爆炸后碎片擊傷1眼。開放性眼外傷32眼，閉合性眼外傷8眼。其中眼球破裂6眼，眼球穿通傷13眼，眼內(nèi)異物13眼。術(shù)前合并前房積血2眼，虹膜脫出瞳孔變形4眼，外傷性白內(nèi)障9眼，視網(wǎng)膜脫離23眼，外傷性眼內(nèi)炎2眼，眼眶內(nèi)側(cè)壁骨折2例，所有患者均合并玻璃體混濁、積血。

1.3 手術(shù)方法 術(shù)前行詳細的眼科檢查，行裂隙燈、眼B超及256CT檢查，確定有無眼內(nèi)異物及異物的位置；眼球破裂及眼球穿通傷患者均在顯微鏡下縫合傷口后采用常規(guī)經(jīng)睫狀體平坦部三通道閉合式玻璃體切割術(shù)，傷口位于下方及顳側(cè)的患者灌注頭置于上方12點鐘處；合并外傷性白內(nèi)障者用寶石三角刀做上方透明角膜隧道切口，行白內(nèi)障超聲乳化摘除，條件許可的一期植入折疊型人工晶體；用玻切頭切除混濁的玻璃體，合并眼內(nèi)異物者先行切除異物周圍的出血、滲出及玻璃體，擴大扁平部切口取出異物，磁性異物者用自制小磁鐵吸出異物，非磁性者用異物鉗或異物爪取出異物；合并裂孔者用眼內(nèi)810激光或鞏膜外冷凝封閉裂孔，視網(wǎng)膜脫離的患者切除玻璃體牽引后行氣液交換，玻璃體腔內(nèi)注入硅油。

2 結(jié)果

2.1 視力 術(shù)后視力提高 36眼 （90.0%），視力不變4眼（10.0%），無視力下降者。見表1。

表1 40例眼外傷手術(shù)前后視力

術(shù)后38眼眼壓在正常范圍內(nèi)，2眼注入硅油后1周內(nèi)眼壓增高，局部聯(lián)合應(yīng)用貝他根及派利明眼液后均控制正常。外傷性白內(nèi)障患者中無外傷性眼內(nèi)炎及視網(wǎng)膜脫離，其中5眼后囊完整，植入后囊折疊型人工晶體，2眼后囊破口<5 mm，周邊破口范圍<120°，將人工晶體植入睫狀溝內(nèi)。13例眼內(nèi)異物均一期順利取出。視網(wǎng)膜脫離者23眼，術(shù)中復(fù)位20眼，2眼因視網(wǎng)膜缺失較多，無法復(fù)位，1眼術(shù)中發(fā)現(xiàn)視網(wǎng)膜脫出，卷縮于眼球破裂口處，無法進行玻璃體切除手術(shù)，同患者及家屬溝通后，放棄玻璃體切除手術(shù)，僅行眼球清創(chuàng)縫合術(shù)。術(shù)后隨訪6個月，2例注入硅油眼患者視網(wǎng)膜增殖形成牽引性視網(wǎng)膜脫離，再次手術(shù)重新置換硅油，其中1例第一次手術(shù)后尚存0.01視力，再次手術(shù)后視力僅為手動。

3 討論

嚴(yán)重眼外傷因眼球破損較重，造成眼內(nèi)角膜至視神經(jīng)多種組織損傷，且伴有眼內(nèi)異物，合并眼內(nèi)組織脫出，出血及感染[1]；傳統(tǒng)的手術(shù)方法閉合眼球創(chuàng)口，囊外摘除混濁的晶狀體，外路行眼內(nèi)異物取出術(shù)，不能進行更加精細，復(fù)雜的眼科手術(shù)，致使視力及眼球喪失。隨著現(xiàn)代手術(shù)顯微鏡，手術(shù)設(shè)備的逐漸先進，手術(shù)技巧的不斷提高，眼外傷的治療基本原則在逐漸改變，精細的聯(lián)合手術(shù)盡量保留患者的眼球，眼球摘除的概率已大大降低，及時，準(zhǔn)確的一期處理，也減少了交感性眼炎的發(fā)生率。但基層醫(yī)院基于設(shè)備及技術(shù)的限制，目前，在市級醫(yī)院開展玻璃體切除聯(lián)合手術(shù)的醫(yī)院尚為數(shù)不多，嚴(yán)重眼外傷患者往往在縣級醫(yī)院行眼部清創(chuàng)縫合后方能轉(zhuǎn)入上一級醫(yī)院進一步處理，一期不恰當(dāng)?shù)慕悄?、鞏膜傷口縫合，隨意剪除脫出的玻璃體及視網(wǎng)膜組織，導(dǎo)致眼內(nèi)組織的進一步損失，以至無法進行二期玻璃體切除聯(lián)合手術(shù)，只得進行眼球摘除術(shù)；且多次手術(shù)，可加重球結(jié)膜充血，導(dǎo)致球結(jié)膜與鞏膜粘連，瘢痕形成，增加了二次手術(shù)的難度，一些受傷時間較長，出現(xiàn)嚴(yán)重的增殖性玻璃體視網(wǎng)膜病變者，二期手術(shù)治療術(shù)中可見患者傷眼視網(wǎng)膜僵硬，卷曲，已無法復(fù)位?？梢?，對于嚴(yán)重眼外傷的一期準(zhǔn)確，及時，規(guī)范的處理是至關(guān)重要的，對于多發(fā)性視網(wǎng)膜裂孔，視網(wǎng)膜脫離，視網(wǎng)膜破碎較重，玻璃體腔內(nèi)異物，化膿性眼內(nèi)炎，如能及時進行一期玻璃體切除聯(lián)合手術(shù)治療，使以往需摘除眼球的患者得以保留眼球及恢復(fù)部分視功能，減少了手術(shù)次數(shù)及痛苦，減輕了患者及家屬的經(jīng)濟負擔(dān)，尤其對于雙眼同時受損傷的患者，保留部分視功能，對于患者及患者家庭都具有重要的意義。

應(yīng)用美國眼力健公司 （AMO）生產(chǎn)的冷超乳白星系統(tǒng)（COMPACT WHITE STAR），其獨特的首毫秒沖擊式能量釋放模式，有效提高了超聲能量的釋放效率，乳化時間及能量較普通超聲乳化降低，減少了超聲乳化時間，減少角膜水腫及進一步損傷，尤其對于Ⅲ～Ⅳ級核，角膜的術(shù)后反應(yīng)明顯輕于普通的超聲乳化，為進一步的眼后段手術(shù)創(chuàng)造條件，條件許可的可一期植入人工晶體，本組40例中5眼后囊完整，植入后囊型人工晶體，2例后囊破口<5 mm，周邊破口范圍<120°，將人工晶體植入睫狀溝內(nèi)，術(shù)后觀察人工晶體位置無異常，無虹膜睫狀體炎癥反應(yīng)，避免了二次手術(shù)痛苦并減輕經(jīng)濟負擔(dān)，尤其對于兒童患者，應(yīng)盡早植入人工晶體，可減少弱視及知覺性外斜視的發(fā)生。

眼內(nèi)異物在玻璃體切割下取出的優(yōu)點：傳統(tǒng)的外路取出眼內(nèi)異物，術(shù)中定位不準(zhǔn)確，手術(shù)野難以暴露，一次性取出異物的成功率低，且無法處理非磁性異物、混濁的玻璃體、視網(wǎng)膜脫離及睫狀體脫離；現(xiàn)代玻璃體手術(shù)，在顯微鏡直視下取出異物，異物取出成功率高，組織損傷及出血減少，能夠快速有效的恢復(fù)視功能，本組40例均一次成功取出眼內(nèi)異物，大大減少了異物在眼內(nèi)存留所造成的損傷。眼內(nèi)異物取出時首先細心的剝離包裹異物的出血、滲出及玻璃體，徹底解除對異物的牽引，無醫(yī)源性裂孔的發(fā)生，異物均從扁平部取出，取出時夾持異物的長軸，盡可能一次性取出，正確估計異物長度，做出合適的切口很重要，本組患者中有1例異物為長方形，長軸7 mm，用異物鑷夾持異物至扁平部切口時，因切口不夠大，異物不能順利取出，重新墜入玻璃體腔內(nèi)，玻璃體內(nèi)出血，清除出血后再次擴大切口取出異物，延長了手術(shù)時間，增加了組織損傷。

外傷性眼內(nèi)炎一旦發(fā)生，炎癥反應(yīng)劇烈，短時間內(nèi)可造成眼部組織的嚴(yán)重破壞，視功能喪失，甚至眼球萎縮，本組眼內(nèi)炎患者采用一期玻璃體切除+玻璃體腔內(nèi)注射萬古霉素，及時清除了眼內(nèi)炎癥組織及細菌毒性產(chǎn)物，控制了微生物的繁殖及擴散，璃體腔內(nèi)注射去甲萬古霉素，有利于預(yù)防及控制炎癥。抽取少量玻璃體做細菌及真菌培養(yǎng)；本組眼內(nèi)異物及外傷性眼內(nèi)炎患者均在術(shù)中抽取少量玻璃體，于無菌試管中立即送檢，所有標(biāo)本均進行常規(guī)涂片、細菌及真菌培養(yǎng)，玻璃體腔內(nèi)注射去甲萬古霉素1 mg/0.1 ml，本組患者眼內(nèi)炎患者較少，真菌培養(yǎng)未見陽性，細菌培養(yǎng)1例陽性，致病菌為表皮葡萄球菌，系一外傷性眼內(nèi)炎患者，眼內(nèi)異物患者玻璃體內(nèi)均未檢出致病菌。表皮葡萄球菌對于萬古霉素高度敏感，敏感率為100%[2]，聯(lián)合玻璃體腔內(nèi)注藥，有利于炎癥的控制。

綜上所述，一期玻璃體切割聯(lián)合手術(shù)可使患者得到及時、準(zhǔn)確的救治，最大限度的挽救患者的眼球，恢復(fù)部分有用視力。

[1]王小軍，姚 克，杜新華.嚴(yán)重眼外傷的玻璃體手術(shù)治療[J].眼外傷職業(yè)眼病雜志，2005，6(6)：406-408.

[2]卓 衛(wèi)，楊蘭翎，徐和平.206例外傷性眼內(nèi)炎病原菌分析及臨床價值[J]. 檢驗醫(yī)學(xué)與臨床，2009，9(6)：1518-1520.