黃 梅，王吉平，展玉梅，姚小紅

(復(fù)旦大學(xué)附屬金山醫(yī)院，上海 200540)

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(冠心病)是嚴(yán)重危害人類健康的全球性疾病，其致殘或病死率已居常見病之首［1］。經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PCI)從上世紀(jì)80年代起成為治療冠心病的安全、有效的首選方法［2］。但是PCI術(shù)后可導(dǎo)致血栓形成，引起支架內(nèi)再狹窄，規(guī)范足量的抗血小板聚集治療有利于降低術(shù)后支架血栓的發(fā)生率［3］。PCI術(shù)后長期阿司匹林和氯吡格雷雙聯(lián)抗血小板治療可顯著降低主要心血管事件［4］?；颊叻幰缽男缘褪钱?dāng)今醫(yī)學(xué)面臨的最嚴(yán)重問題［5］。國內(nèi)外的研究報道指出，全面的健康教育和有效的信息支持可以提高患者依從性［6-8］。目前，國內(nèi)社區(qū)健康教育及信息支持存在明顯的局限性［9］;短信信息支持被證明是促進成年人支持行為的富有成效的溝通渠道［10］。本研究通過探討手機短信信息支持方式對PCI術(shù)后患者院外服藥依從性的影響，旨在尋求一種簡單有效的提高患者服藥依從性的方式。

1 對象與方法

1.1 對象 選擇2008年1—11月在我院行PCI術(shù)且在我院心內(nèi)科門診隨訪、備有手機及認(rèn)識漢字的患者100例。男81例，女19例;年齡33～80歲，其中≤45歲8例，45～65歲40例;＞65歲52例;文盲及初小文化者15例，初高中文化者52例，大專以上者33例;在職工作者39例，退休或未工作者61例。上述患者在住院期間均成功安置1～4枚冠脈支架，并且接受了專業(yè)護理人員全面的健康知識宣教及反復(fù)用藥指導(dǎo)。隨機分為實驗組和對照組，每組50例，兩組患者年齡、性別、文化程度、在職情況等比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法 兩組患者在住院行PCI期間均接受心內(nèi)科?？漆t(yī)師及護士的疾病健康知識宣教及PCI術(shù)后自我管理知識宣教，對PCI術(shù)后堅持服用抗血小板聚集藥物的重要性以及不遵醫(yī)服藥的危害嚴(yán)重性均有良好的宣教反饋。符合入選條件的患者告知實驗內(nèi)容及方法后填寫知情同意書并入選，按入選先后順序隨機，分為實驗組和對照組。實驗組患者出院后，護士通過網(wǎng)上平臺向其發(fā)送手機短信信息支持，每周1次，內(nèi)容固定，主要為使用溫馨語言提醒患者按時按量服藥，重點強調(diào)堅持服用阿司匹林和氯吡格雷雙聯(lián)抗血小板藥物的重要性。每逢節(jié)日增加1次短信發(fā)送，內(nèi)容為節(jié)日祝福及溫馨提醒。收集兩組患者服用阿司匹林及氯吡格雷藥物情況。阿司匹林的應(yīng)服劑量為每天1次，每次1粒。氯吡格雷的應(yīng)服劑量為每日1次，每次3粒。告知兩組患者隨訪時均需帶剩余藥片或空藥盒，查看藥物剩余藥量，統(tǒng)計兩組患者的應(yīng)服藥量及實際服藥量。以應(yīng)服藥量與實際服藥量完全相同為完全遵醫(yī)，反之為不完全遵醫(yī)。收集兩組患者4周、12周及24周的剩余藥片量。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 13.5統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行處理，計數(shù)資料用頻數(shù)或率(%)表示，計量資料采用表示，采用非參數(shù)秩和檢驗。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者完全遵醫(yī)服藥情況 見表1。

2.2 兩組患者剩余藥量情況 見表2。

表1 兩組患者完全遵醫(yī)服藥情況

表2 兩組患者剩余藥量情況(粒，)

表2 兩組患者剩余藥量情況(粒，)

組別 n 阿司匹林4周 12周 24周氯吡格雷4周 12周 24周實驗組 50 0.16 ±0.54 0.54 ±1.29 0.94 ±2.13 0.44 ±1.60 1.62 ±3.89 2.64 ±6.34對照組 50/48 0.42 ±0.85 1.66 ±2.34 2.93 ±4.17 1.26 ±2.57 4.83 ±7.32 8.81 ±12.52 P 值 ＞0.05 ＜0.01 ＜0.01 ＞0.05 ＜0.01 ＜0.01

3 討論

3.1 長期規(guī)范足量服用雙聯(lián)抗血小板藥物對提高PCI術(shù)后患者的預(yù)后有重要意義 國內(nèi)外較多研究證實，PCI術(shù)后1年規(guī)范足量服用阿司匹林和氯吡格雷雙聯(lián)抗血小板藥物可以預(yù)防支架內(nèi)狹窄［2-4］。延長雙重抗血小板藥物的時間，提高患者對術(shù)后抗血小板治療的順應(yīng)性可以改善患者的長期預(yù)后［11］。在本研究前期對PCI術(shù)后患者服藥依從性的調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，有3例發(fā)生嚴(yán)重心臟事件及7例再次出現(xiàn)胸悶胸痛癥狀者均未遵醫(yī)囑服藥或過早停藥，也說明了不遵醫(yī)服藥的危害性及規(guī)范治療的重要性。因此本研究采用剩余藥量法的藥物依從性評價標(biāo)準(zhǔn)，以沒有1次漏服為完全遵醫(yī)，所預(yù)期的PCI術(shù)后患者的藥物依從性是完全按醫(yī)囑規(guī)定的給藥劑量服藥，與程紅等［12］研究使用依從性(%)=(NDP-NME)/NDP×100%來區(qū)分高低依從性不同。因為PCI術(shù)后必須長期嚴(yán)格按量服藥，否則易發(fā)生支架內(nèi)血栓。支架血栓的發(fā)生率雖然不高(≈1%)，但其結(jié)果有時卻是災(zāi)難性的［13］。因此，尋找有效的方式提高PCI術(shù)后患者的服藥依從性是心血管治療領(lǐng)域急需解決的課題。

3.2 手機短信信息支持可有效提高PCI術(shù)后患者服藥的依從性 健康教育普遍開展使患者在住院期間均能得到良好的疾病知識宣教及用藥指導(dǎo)。施行PCI的患者及家屬均得到反復(fù)的知識宣教并在出院時取得良好的健康宣教反饋?；颊咴诔鲈簳r均對長期服用雙聯(lián)抗血小板藥物的重要性有一定認(rèn)識，但在出院后，隨著時間的推移，在院期間所接受的知識宣教逐漸淡化，對服藥的重要性及未服藥的危害性不再重視，況且PCI術(shù)后患者原有的不適癥狀消失，生活質(zhì)量恢復(fù)到健康水平而忽視了堅持服藥的重要性。林松［14］研究指出，PCI術(shù)后不按醫(yī)囑服藥方式主要有改變服藥間隔或漏服、不按處方配藥或服完藥后不補充，說明患者對嚴(yán)格按時按量服藥不重視;徐美芳［15］指出，PCI術(shù)后患者未堅持服藥主要原因是出院后缺乏指導(dǎo);王文茹等［16］研究指出，PCI術(shù)后1個月患者的家庭支持系統(tǒng)會減弱，服藥依從性受到影響，患者及其家屬需要社會支持。表2顯示，出院4周時，兩組剩余藥量比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，出院12周及24周比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義。我們對實驗組患者出院后每周通過手機短信不斷給予刺激，強化患者在住院期間接受的宣教知識，使其對服藥重要性加以重視并提醒患者主動服藥及時補充藥物。Lindsay等［17］報道，加入網(wǎng)上心臟病組織獲得信息資源支持后6個月患者有顯著的健康行為改變，但是脫離心臟病組織3個月后患者的行為改變未能持久。說明良好的行為習(xí)慣需要不斷的信息支持;Krannich等［8］報道，患者教育計劃的正面影響在術(shù)后10 d已經(jīng)消失，長期結(jié)構(gòu)性善后方案有助于穩(wěn)定在短期內(nèi)取得的影響，與本研究的結(jié)果相一致。

3.3 手機短信信息支持是一種簡單有效的提高服藥依從性方式 控制患者的治療依從性和對患者提供全面的健康教育是一種低成本、可操作的提高患者堅持遵醫(yī)用藥的方法［18］。對慢性病，尤其像PCI術(shù)后由急性干預(yù)到慢性病管理過渡患者需要更多的社會支持。目前，對PCI術(shù)后患者越來越關(guān)注，如“生命網(wǎng)”及“心活動”等的建立給予PCI術(shù)后患者更多的信息支持。但是這樣的活動僅在少數(shù)大城市的少數(shù)幾家醫(yī)院開展，大量的患者在出院后就失去了信息資源。況且，目前國內(nèi)社區(qū)服務(wù)網(wǎng)絡(luò)還未能有效覆蓋，PCI術(shù)后的健康教育仍以醫(yī)院護理人員為主，由于人力和時間的限制，能進行健康促進活動有限。Smith等［19］報道，簡單易行的Email信息支持可以提高心臟病患者的服藥依從性;Joo等［20］報道，每周1次的短信支持可能是體重控制和行為改變的有效方法;Wangberg等［21］指出，短信可以作為糖尿病教育傳遞信息的手段。我國是手機銷量大國，手機使用非常普遍，覆蓋面廣，而且目前數(shù)字信息發(fā)展迅速，信息發(fā)送者只需在終點網(wǎng)站上輸入所需發(fā)送的手機號碼，并且設(shè)定發(fā)送時間頻數(shù)就可以同時發(fā)送，方便簡單容易操作，既滿足信息支持需求又節(jié)約人力資源。表1顯示，手機短信支持提高了完全遵醫(yī)服藥例次，是一種簡單有效提高服藥依從性的方式，對一些需要長期服藥的慢性病，如高血壓、糖尿病等也可以進行嘗試。

4 小結(jié)

PCI術(shù)后患者需要良好的服藥依從性進行長期的雙聯(lián)抗血小板治療以減少支架安置術(shù)后的心血管事件。使用簡單易行的手機短信信息支持可有效提高PCI術(shù)后患者服藥的依從性，是一種簡單有效的院外患者服藥依從性的提高方式。

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