朱玲軍，林文輝，張凌志

右室流出道特發(fā)性室性期前收縮 (idiopathic ventricular premature beats originating from the right ventricular outflow tract，IVPBORVOT)是臨床上常見的心律失常，無器質(zhì)性心臟病證據(jù)［1］，大多預后良好，但常伴有心悸、胸悶等軀體不適癥狀，嚴重影響患者的工作和生活。乙嗎噻嗪是治療IVPBORVOT的常用藥物，但未獲得滿意療效。近年來研究表明抑郁、焦慮等精神因素可引起體內(nèi)自主神經(jīng)功能紊亂、交感神經(jīng)活性增強，進而導致室性心律失常的發(fā)生［2］。故本研究觀察黛力新聯(lián)合乙嗎噻嗪治療IVPBORVOT的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選擇2008年1月—2010年10月在溫嶺市第一人民醫(yī)院確診的294例IVPBORVOT患者為研究對象。診斷標準:經(jīng)心電圖確診，動態(tài)心電圖記錄頻發(fā)室性期前收縮＞30次/h。排除標準:器質(zhì)性心臟病 (風濕性心臟病、冠心病、病毒性心肌炎、甲狀腺功能亢進性心臟病、先天性心臟病、高血壓性心臟病)、房室傳導阻滯、嚴重竇性心動過緩 (＜50次/min)、血電解質(zhì)紊亂及其他系統(tǒng)疾病者。

1.2 治療方法及試驗分組 該研究經(jīng)過我院倫理委員會批準，并經(jīng)患者及家屬簽署知情同意書。采用隨機數(shù)字表法，隨機分為試驗組和對照組。試驗組:口服黛力新片 (沈陽中國醫(yī)科大學制藥廠生產(chǎn)，早晨和中午各1片)和乙嗎噻嗪片 (丹麥靈北制藥有限公司生產(chǎn)，起始劑量為450 mg/d，無效逐漸加量，每隔3～4 d劑量增加至最大量800 mg/d，每天分3次給藥)。對照組:口服乙嗎噻嗪 (起始劑量為450 mg/d，無效逐漸加量，每隔3～4 d劑量增加至最大量800 mg/d，每天分3次給藥)。治療4周后進行療效評價。

1.3 療效及安全性評價

1.3.1 療效評價

1.3.1.1 動態(tài)心電圖變化 治療4周后復查24 h動態(tài)心電圖，室性期前收縮減少≥75%為顯效，減少≥50%但＜75%為有效，減少＜50%為無效。

1.3.1.2 癥狀評分 評分0～10分，評分前后減少0～2分為無效，減少3～4分為有效，減少≥5分為顯效。具體評分標準見表1。

表1 心悸、失眠、胸悶、頭昏/頭痛、乏力的評分標準表Table1 The marking criterion of symptom score including cardiopalmus，insomnia，chest distress，dizziness/headache and malaise

1.3.2 安全性評價

1.3.2.1 致心律失常情況 室性期前收縮在基線頻率為30次/h、100次/h、300次/h、1 000次/h，用藥后增加7、4、3、2倍，心率＜50次/min，心跳暫停時間＞25 s，QRS波增寬＞0.12 s，出現(xiàn)I度以上房室、竇房傳導阻滯者為致心律失常不良反應。

1.3.2.2 非典型癥狀 如惡心、嗜睡、皮疹等。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學分析。符合正態(tài)分布的計量資料以 (±s)表示，用成組t檢驗;不符合正態(tài)分布的用非參數(shù)檢驗方法 (Wilcoxon Rank Sum檢驗)。計數(shù)資料采用頻數(shù)表示，比較用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 本研究共納入294例患者，試驗組150例，其中男69例，女81例，平均年齡 (48.8±17.8)歲，期前收縮次數(shù) (13 846±10 656)次/24 h;對照組144例，其中男65例，女79例，平均年齡 (48.2±14.3)歲，期前收縮次數(shù)(15 550±10 001)次/24 h。兩組在性別構(gòu)成、年齡、室性期前收縮數(shù)量方面差異均無統(tǒng)計學意義 (χ2=0.022，t值分別為0.318和1.413，P＞0.05)。

2.2 試驗組和對照組療效比較

2.2.1 治療效果比較 試驗組顯效48例，有效81例，無效21例，總有效率為86.00% 〔(48+81)/150〕;對照組顯效35例，有效69例，無效40例，總有效率為72.22% 〔(35+69)/144〕。兩組比較差異有統(tǒng)計學意義 (χ2=9.807，P=0.020)。

2.2.2 癥狀改善情況的比較 試驗組顯效61例，有效74例，無效15例，總有效率為90.00% 〔(61+74)/150〕;對照組顯效39例，有效59例，無效46例，總有效率為68.06%〔(39+59)/144〕。兩組療效比較差異有統(tǒng)計學意義 (χ2=24.818，P=0.000)。

2.3 不良反應 試驗組出現(xiàn)心率＜50次/min 3例，惡心3例，嗜睡1例。對照組出現(xiàn)惡心2例，皮疹1例。兩組均未發(fā)現(xiàn)其他心律失?，F(xiàn)象。

3 討論

單純的室性期前收縮，尤其是IVPBORVOT，一般不會引起嚴重癥狀，但部分患者伴有心悸、胸悶等各種軀體不適癥狀，往往需要抗心律失常治療。臨床觀察中，常注意到此類患者伴有不同程度的失眠、焦慮、緊張不安等表現(xiàn)，這不僅降低了患者的生活質(zhì)量，也與軀體癥狀相互作用而嚴重影響治療效果和預后。故本研究對比了單純抗心律失常治療和加用抗焦慮和抑郁藥物黛力新治療IVPBORVOT的效果，以期能提高療效。

本研究試驗組服用乙嗎噻嗪和黛力新，對照組服用乙嗎噻嗪，結(jié)果顯示，在室性期前收縮的改善方面，試驗組總有效率為86.00%，對照組為72.22%，試驗組療效明顯增加。同樣高于王審等［3］單用乙嗎噻嗪治療 IVPBORVOT的有效率(73.00%)和單用美托洛爾的有效率 (64.00%)。在心悸、失眠、胸悶、頭昏/頭痛、乏力等癥狀的改善方面，試驗組總有效率 (90.00%)顯著高于對照組 (68.06%)。這一方面表明部分患者軀體不適可能不是室性期前收縮所致，而是心理疾患;另一方面試驗組不僅能更有效控制心悸、胸悶等軀體不適，還能更有效減少室性期前收縮。說明通過鎮(zhèn)靜安神能夠減少室性期前收縮，提示焦慮等心理因素可能會誘發(fā)和促進室性期前收縮，該觀點與劉菊英等［2］報道一致。同時，生活中的突發(fā)事件引起的應激心理狀態(tài)也是誘發(fā)抑郁癥等心理疾患的一個重要原因［4］。心律失常伴發(fā)焦慮抑郁可能的機制有交感神經(jīng)系統(tǒng)功能亢進、觸發(fā)心肌缺血、誘發(fā)心律失常、刺激血小板功能、破壞血管內(nèi)皮功能等［5］。故對伴有自主神經(jīng)功能紊亂患者，應首先讓患者對室性期前收縮有充分的認識，并給予心理疏導，減輕其精神緊張及心理負擔，必要時加用抗抑郁焦慮藥物治療，常能使室性期前收縮明顯減少，改善軀體不適。

綜上所述，黛力新聯(lián)合乙嗎噻嗪治療IVPBORVOT有較好療效，且不增加不良反應。臨床醫(yī)師應提高對心理或精神性疾病的認識，對該類患者輔以心理干預治療，必要時給予小劑量抗抑郁焦慮藥物改善心理癥狀，從而改善患者的自主神經(jīng)功能，減少心律失常的發(fā)生，改善患者的生活質(zhì)量。

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2 劉菊英，張思潔，王芳，等.參松養(yǎng)心膠囊聯(lián)合心理干預對合并抑郁癥狀的室性早搏患者的療效觀察［J］.河北醫(yī)藥，2011，33(9):1436.

3 王審，陳玲玲，陳云鵬，等.美托洛爾和乙嗎噻嗪治療右室流出道特發(fā)性室性早搏療效比較［J］.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2007，16(13):1768－1769.

4 楊燕玲，呂飛娟，杜娟等.伴抑郁焦慮障礙冠心病患者122例臨床分析［J］.實用心腦肺血管病雜志，2009，17(4):291.

5 Suls J，Bunde J.Anger，anxiety，and depression as risk factors for cardiovascular disease:The problems and implications of overlapping affective dispositions［J］.Psychol Bull，2005，131(2):260－300.

6 暢君毅.黛力新治療合并焦慮－抑郁癥的心律失常臨床療效［J］.實用心腦肺血管病雜志，2011，19(5):785.

7 華先平，陳彬，曹政，等.慢性心力衰竭患者并發(fā)抑郁障礙的相關因素研究［J］.中國全科醫(yī)學，2010，13(9):2815.