張曉東，李 易，董穎捷，李健美，劉淑靜

急性冠脈綜合征 (ACS)是冠心病的急癥，涵蓋了不穩(wěn)定性心絞痛、非ST段抬高性心肌梗死 (大部分演變?yōu)榉荙波心肌梗死)、ST段抬高性心肌梗死 (大部分演變?yōu)镼波心肌梗死)及猝死等一系列冠心病臨床病理生理狀態(tài)。其共同的病理生理基礎(chǔ)是冠狀動脈粥樣硬化斑塊破裂及伴隨的血小板聚集、血栓形成，從而導(dǎo)致急性、亞急性心肌缺血。踝臂指數(shù)(ABI)作為反映動脈硬化的指標(biāo)日益受到重視，本研究通過探討ABI和不同冠狀動脈病變ACS的相關(guān)情況，以及ABI對ACS的預(yù)測價值，為早期干預(yù)和控制ACS提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選擇2009年8月—2010年8月云南省第二人民醫(yī)院 (昆明醫(yī)學(xué)院第四附屬醫(yī)院)和河南黃河三門峽醫(yī)院心內(nèi)科250例因擬診冠心病而行冠狀動脈造影 (CAG)的患者為研究對象。排除其中因患有其他明顯影響ABI的疾病(先天性心臟血管畸形、風(fēng)濕性心臟病、大動脈炎、主動脈夾層、繼發(fā)性高血壓、心力衰竭、甲狀腺功能亢進(jìn)、貧血、心房纖顫、既往曾接受過經(jīng)皮冠狀動脈成形術(shù)、冠狀動脈旁路移植術(shù)或溶栓術(shù)、因截肢或創(chuàng)傷不能行ABI測量或不愿意行ABI測量者)或資料不全者30例，最后納入研究的共220例，其中男151例，女69例;年齡 30～87歲，平均 (59.09±11.17)歲。依據(jù)造影結(jié)果分為:ACS組130例，其中男105例，女25例，年齡37～87歲，平均 (61.25±10.97)歲。非ACS組90例，其中男46例，女44例，年齡30～83歲，平均(55.98±10.77) 歲。

1.2 ABI的測量及計算 采用日本科林公司全自動動脈硬化測試儀 (VP1000)，由專人負(fù)責(zé) (事先不知道CAG等檢查結(jié)果)。測量前患者靜息5 min，測量四肢血壓，計算脈壓、平均動脈壓 (MAP)和ABI。單側(cè)ABI為該側(cè)踝動脈與雙側(cè)肱動脈收縮壓的最高值之比，最后取雙側(cè)ABI的最低值。ABI的判斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)美國心臟學(xué)會 (AHA)1993年制定的標(biāo)準(zhǔn):0.9＜ABI＜1.3為正常;ABI≤0.9為有動脈阻塞的可能性。

1.3 冠狀動脈造影 采用Judkins法，按常規(guī)標(biāo)準(zhǔn)技術(shù)依次行左冠狀動脈和右冠狀動脈造影，評定冠狀動脈病變支數(shù)及其程度。病變冠狀動脈支數(shù):CAG顯示腔徑狹窄≥50%的病變累及左前降支、回旋支、右冠狀動脈及其主要分支的支數(shù)。分組:單支病變組 (27例)定義為1支主要血管 (左前降支、回旋支、右冠狀動脈及其主要分支)狹窄程度≥50%，雙支病變組 (46例)和三支病變組 (57例)分別為2支或3支主要血管狹窄程度≥50%。對于左主干病變者，無論左前降支和回旋支有無病變，均歸入雙支病變組;若同時合并右冠狀動脈病變則歸入三支病變組。

1.4 Gensini積分的計算 目前國內(nèi)外評價冠狀動脈狹窄程度多采用Gensini積分系統(tǒng)。積分方法為:將病變血管分為左主干、左前降支、回旋支和右冠狀動脈，對每支血管病變程度進(jìn)行定量評定:狹窄≤25%計1分，26%～50%計2分，51%～75%計4分，76%～90%計8分，91%～99%計16分，100%計32分;不同冠狀動脈的積分乘以相應(yīng)系數(shù):左主干病變×5，左前降支×2.5，中段×1.5，遠(yuǎn)段×1;第一對角支×1，第二對角支×0.5;左回旋支近段×2.5，遠(yuǎn)段和后降支均×1，后側(cè)支×0.5;右冠狀動脈近、中、遠(yuǎn)段和后降支均×1。最終積分為各支分支積分之和。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 所有資料先進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)。計數(shù)資料以例數(shù)和百分?jǐn)?shù)表示，采用χ2檢驗(yàn);計量資料以 (±s)表示，用t檢驗(yàn)和單因素方差分析。多因素分析分別采用多元線形回歸和Logistic回歸分析。

2 結(jié)果

2.1 非ACS組和ACS組ABI的比較 非ACS組ABI為(1.12±0.10)，ACS組ABI為 (0.96±0.12)，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (t=9.898，P＜0.001)。

2.2 不同冠狀動脈病變范圍間ABI的比較 根據(jù)CAG結(jié)果將ACS組分成3個亞組:單支組ABI為 (1.01±0.15)，雙支組ABI為 (0.99±0.17)，三支組 ABI為 (0.91±0.12)。3組ABI比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (F=5.93，P=0.0035)。其中，雙支組與單支組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義 (q=0.8013，P＞0.05);三支組低于單支組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (q=4.1578，P＜0.05);三支組低于雙支組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(q=3.9208，P ＜0.01)。

2.3 Gensini積分與ABI的關(guān)系 ABI以0.9為界進(jìn)行分組，ABI≤0.9組共48例，ABI＞0.9組共82例，單因素方差分析結(jié)果顯示Gensini積分ABI≤0.9組 (1.69±0.25)明顯高于ABI＞0.9組 (1.50±0.26)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (t=4.0779，P=0.0001)。以ABI為自變量，以Gensini積分為因變量，進(jìn)行單因素相關(guān)分析，結(jié)果表明，Gensini積分 (冠狀動脈狹窄程度)與ABI呈負(fù)相關(guān) (r=－0.311，P=0.001，見圖1)。

2.4 ABI對ACS的預(yù)測價值 ABI≤0.9預(yù)測ACS的敏感性為30.2%，特異性為90.1%，準(zhǔn)確性為54.3%，陽性預(yù)測值為85.5%，陰性預(yù)測值為43.7%。

圖1 ABI與Gensini積分關(guān)系的散點(diǎn)圖Figure1 Scatter diagram of the relationship between ABI and Gensini credits

3 討論

ACS包括心源性猝死、ST段抬高性心肌梗死、非ST段抬高性心肌梗死和不穩(wěn)定性心絞痛。硬化的斑塊由原來的穩(wěn)定狀態(tài)進(jìn)入一種不穩(wěn)定狀態(tài)，在此動態(tài)變化過程中斑塊破裂以及血栓形成是造成ACS最重要的病理基礎(chǔ)［1］。如何識別和干預(yù)不穩(wěn)定斑塊，預(yù)測及防治ACS發(fā)生是人們所普遍關(guān)心的問題。早期發(fā)現(xiàn)動脈粥樣硬化臨床前期病變 (PCA)，并進(jìn)行及時有效的干預(yù)，是控制心血管事件的關(guān)鍵和根本措施。作為評估動脈硬化的指標(biāo)ABI的作用日益引起人們的重視。

ABI是指踝部動脈收縮壓 (通常取脛后動脈或足背動脈)和肱動脈收縮壓的比值，是一種診斷外周動脈疾病 (peripheral arterial disease，PAD)，評估其預(yù)后的簡單、有效、無創(chuàng)的方法［2］。ABI降低與心腦血管疾病有顯著相關(guān)性［3］，美國的ATPIII已將根據(jù)ABI異常診斷的PAD定為冠心病危癥。ABI異常是患者死亡事件的強(qiáng)有力的預(yù)測因子，并且ABI與患者的死亡率呈負(fù)相關(guān)［4］。胡大一等［5］研究顯示:在我國冠心病和缺血性卒中高危患者中下肢PAD患病率為34.3%，且只有6.3%被診斷，93.7%的患者未得到明確診斷。所以胡大一教授有一個說法，叫“病在腿上，險在心上”。本研究顯示:非ACS組和ACS組比較，ABI有顯著性差異，且三支病變組ABI低于單支組和雙支組。與美國學(xué)者Park等［6］研究結(jié)果相吻合，在其入選研究的118名ABI降低的患者中，有75%的患者存在冠狀動脈病變，69%的患者存在主動脈鈣化或左房室瓣鈣化;這與Otah等［7］研究結(jié)果也相吻合。進(jìn)一步提示ACS的發(fā)病是在狹窄血管的基礎(chǔ)上不穩(wěn)定斑塊破裂所致，有單支病變狹窄較輕的不穩(wěn)定斑塊破裂所致，也有多支病變基礎(chǔ)上或嚴(yán)重狹窄病變基礎(chǔ)上斑塊破裂導(dǎo)致原有狹窄加重所致。本研究顯示ABI≤0.9對預(yù)測 ACS的敏感性和特異性分別為36.2%和90.1%。陽性預(yù)測值為85.5%，陰性預(yù)測值為43.7%。AHA也公布了Doobay等［8］的研究結(jié)果，他們發(fā)現(xiàn)ABI＜0.9預(yù)測將來發(fā)生冠心病的敏感性和特異性分別為16.5%和92.7%。我國學(xué)者胡大一等［9］認(rèn)為ABI≤0.9是預(yù)測冠狀動脈嚴(yán)重病變的最佳截斷值，其敏感性為35.48%，特異性為95.92%，本研究與以上結(jié)果基本相吻合;同時研究發(fā)現(xiàn)糖尿病是男性和女性ABI異常的獨(dú)立危險因素。因?yàn)樘悄虿《嘁鹬w遠(yuǎn)端、多節(jié)段性的動脈粥樣硬化，并且由于高血糖可以促進(jìn)動脈粥樣硬化的進(jìn)展，高血糖狀態(tài)下，易形成糖基化終產(chǎn)物，血液黏滯度增高，血栓形成，血管收縮導(dǎo)致動脈粥樣硬化形成［10］。因此，ABI不僅可用于心血管高危患者的危險分層，且可作為一個評價預(yù)后的可靠指標(biāo)［11］，以期實(shí)現(xiàn)早預(yù)防，早治療。

1 Ohba T，Mizuno K.Angioscopic evaluation of the coronary atherosclerotic plaques［J］.Nippon Rinsho，2009，59(2):863－866.

2 Aboyans V，Lacroix P，F(xiàn)errieres J，et al.Ankle－brachial index:An essential component for the screening，diagnosis and management of peripheral arterial disease［J］.Arch Mal Coeur Vaiss，2004，97(2):132－138.

3 Hooi JD，Kester AD，Stoffers HE.et al.A symptomatic peripheral arterial occlusive disease predicted cardiovascular morbidity and mortality in a 7－year follow－up study［J］.J Clin Epidemiol，2004，57:294－300.

4 張曉東，李易，李建美.踝臂指數(shù)與脈搏波速對冠狀動脈病變的預(yù)測價值［J］.中國全科醫(yī)學(xué)，2008，11(11):2094.

5 胡大一，王領(lǐng)軍，余金明，等.踝臂指數(shù)評價高危病患者下肢外周動脈病多中心臨床研究［J］.中國醫(yī)刊，2005，40(1):36－38.

6 Park H，Das M，Aronow WS，et al.Relation of decreased ankle－brachial index to prevalence of atherosclerotic risk factors，coronary artery disease，aortic valve calcium，and mitral annular calcium［J］.Am J Cardiol，2005，95(8):1005－1006.

7 Otah KE，Madan A，Otah E，et al.Usefulness of an abnormal ankle－brachial index to predict presence of coronary artery disease in African－Americans［J］.Am J Cardiol，2004，93(4):481－483.

8 Doobay AV，Anand SS.Sensibility and specificity of the ankle－brachial index to predict future cardiovascular outcomes:Systematic review［J］.Arterioscler Thromb Vasc Biol，2005，25(7):1463－1469.

9 胡大一，楊士偉，陳捷.踝臂指數(shù)對冠狀動脈狹窄程度的預(yù)測價值［J］.中國醫(yī)刊，2005，40(4):46－48.

10 Paul M，Rachel P，Kristi R.Relationship between HbA1clevel and peripheral arterial disease［J］.Diabetes Care，2005，28(7):1981－1987.

11 Dermott MM，Liu K，Criqui MH，et al.Ankle brachial index and subclinical cardiac and carotid disease:the multiethnic study atherosclerosis［J］.Am J Epidemiol，2009，162(1):33－41.