張 河，賈和平，金瑞林

(解放軍二五一醫(yī)院麻醉科，河北張家口 075000)

腹部癌癥晚期常引發(fā)劇烈的腹痛，應(yīng)用麻醉性鎮(zhèn)痛藥常不足以緩解疼痛，患者極度痛苦，生活質(zhì)量極低。腹腔神經(jīng)叢乙醇毀損治療是效緩解腹部癌性內(nèi)臟神經(jīng)源性疼痛的有效方法，其中治療左半結(jié)腸和直腸上段腫瘤癌痛最常用方法是腸系膜下神經(jīng)叢毀損術(shù)［1］。本研究擬經(jīng)蛛網(wǎng)膜下腔及L3～4椎間盤入路行此神經(jīng)叢毀損治療左下腹部晚期癌痛，以探索其可行性、安全性及有效性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 晚期結(jié)腸癌患者36例，其中左側(cè)結(jié)腸癌14例，乙狀結(jié)腸癌19例，直腸上段癌3例。男22 例，女14 例，年齡(62.5 ±6.5)歲，主要表現(xiàn)為左下腹部劇烈疼痛，伴有程度不同的便秘及腹脹等不完全低位腸梗阻等癥狀。隨機分為試驗組和對照組，每組各18例。試驗組行腸系膜下神經(jīng)叢毀損，對照組服用口服阿片類鎮(zhèn)痛藥。

1.2 治療方法 試驗組:患者取俯臥位，腹下墊枕，確定L3～4椎間隙，以此間隙正中線向右或左側(cè)旁開0.5～1 cm為穿刺點，CT定位，以7號12 cm穿刺針進行穿刺，CT引導(dǎo)下穿刺針經(jīng)過蛛網(wǎng)膜下腔、L3～4椎間盤，再沿腹主動脈右緣或左緣達其前緣水平，針尖偏向腹主動脈側(cè)和頭側(cè)，回抽無血及腦脊液，緩慢注入碘海醇3 mL，見造影劑于腹主動脈前緣擴散，注入1%利多卡因3 mL，觀察10 min，患者左下腹部疼痛明顯減輕，緩慢注入無水乙醇8 mL，3 min注完，注畢再注入碘海醇0.5 mL后拔針(圖 1)。術(shù)畢，仰臥3 h。術(shù)后應(yīng)用抗生素3 d。對照組給予口服嗎啡鎮(zhèn)痛治療。

1.3 療效評定 ①疼痛程度，采用視覺模擬評分(VAS)。②便秘控制率。③口服嗎啡日用量(mg/d)。④生活質(zhì)量評分(0～10分)，采用疼痛簡明記錄量表:0分無影響，10分為最嚴(yán)重影響。⑤并發(fā)癥。

圖1 CT引導(dǎo)下穿刺針經(jīng)蛛網(wǎng)膜下腔及L3～4椎間盤達腸系膜下神經(jīng)叢

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 以SPSS 13.0軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間各時間點比較采用重復(fù)測量方差分析，治療前后生活質(zhì)量評分比較采用t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

與治療前比較，試驗組在治療后第1天、1個月、3個月，VAS評分顯著下降，與對照組相比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)(表1)。試驗組患者便秘緩解者為16例，緩解率為87.5%，2例未緩解。對照組隨嗎啡用量增加而使原來便秘癥狀加重。試驗組日用嗎啡量明顯減少，而對照組逐漸增加(P＜0.05)(表2)。試驗組治療后3個月生活質(zhì)量評分諸項指標(biāo)明顯降低，生活質(zhì)量顯著提高(P＜0.05)(表3)。試驗組18例結(jié)腸癌痛患者均未發(fā)生椎間盤炎、腹主動脈損傷。有4例于術(shù)后出現(xiàn)血壓輕度降低，降幅為20/10 mm Hg左右，術(shù)后臥床，補液，第2天血壓恢復(fù)正常，3例出現(xiàn)排便次數(shù)明顯增多，腹瀉，應(yīng)用止瀉藥1周之內(nèi)恢復(fù)正常。

表1 兩組治療前后VAS評分比較 (分)

表2 兩組治療前后口服嗎啡日需量比較 (mg)

表3 治療前后生活質(zhì)量評分比較 (分)

3 討論

頑固性腹部癌性疼痛的主要原因是腹腔神經(jīng)叢受癌腫侵犯，是典型的神經(jīng)源性疼痛，對阿片類藥物反應(yīng)不佳，屬于腹腔神經(jīng)叢毀損的最佳適應(yīng)證［2，3］。左下腹部因左半結(jié)腸和直腸上段的癌癥引起的晚期癌痛可行腸系膜下神經(jīng)叢阻滯或毀損［4］。傳統(tǒng)神經(jīng)叢毀損方法是經(jīng)椎旁后入路穿刺，即選擇L3棘突左側(cè)旁開7 cm作為穿刺點，穿刺針到達L3椎體前緣前2 cm或經(jīng)L3，4椎間盤(外側(cè))沿腹主動脈達其前緣［5］，此穿刺路徑較長，易誤傷腹主動脈及神經(jīng)根。本研究受上腹下叢毀損可經(jīng)蛛網(wǎng)膜下腔及L5S1椎間盤穿刺［6］的啟發(fā)，經(jīng)蛛網(wǎng)膜下腔及L3～4椎間盤穿刺以毀損腸系膜下神經(jīng)叢，從而使穿刺路徑縮短，位置更準(zhǔn)確，副損傷減少。治療組術(shù)后疼痛明顯緩解，嗎啡日用量明顯減低，生活質(zhì)量評分明顯降低，生活質(zhì)量顯著提高，對照組疼痛程度有一定緩解，兩組相比有顯著性差異(P＜0.05)。

術(shù)后未發(fā)生明顯的并發(fā)癥，4例患者血壓輕度下降考慮是腸系膜下神經(jīng)叢的交感纖維阻滯后血管擴張，下腹部的血流量增加而上肢血流相對減少所致，第2天血壓恢復(fù)正常。3例排便次數(shù)增多、腹瀉為術(shù)后腸蠕動增加所致，應(yīng)用止瀉藥均于1周內(nèi)恢復(fù)。

綜上所述，改良腸系膜下神經(jīng)叢毀損術(shù)治療左下腹晚期腸癌患者癌痛創(chuàng)傷小，簡便易操作，安全有效，可顯著提高患者的生活質(zhì)量，且無明顯不良反應(yīng)，值得臨床推廣。

［1］ Kitoh T，Tanaka S，Ono K，et al.Combined neurolytic block of celiac，inferior mesenteric，and superior hypogastric plexuses for incapacitating abdominal and/or pelvic cancer pain［J］.J Anesth，2005，19(4):328-332.

［2］ de Oliveira R，dos Reis MP，Prado WA.The effects of early or late neurolytic sympathetic plexus block on the management of abdominal or pelvic cancer pain［J］.Pain，2004，110(1/2):400-408.

［3］ Choi YK，Novembre E.Continuous inferior mesenteric ganglion block for the control of abdominal pain［J］.Reg Anesth Pain Med，1999，24(4):358-360.

［4］ Brown DL.A retrospective analysis of neurolytic celiac plexus block for nonpancreatic intra-abdominal cancer pain［J］.Reg Anesth，1989，14(2):63-65.

［5］ 倪家驤.臨床疼痛治療技術(shù)［M］.北京:科學(xué)技術(shù)文獻出版社，2003:720.

［6］ 賈和平，金瑞林，李英杰，等.蛛網(wǎng)膜下腔入路上腹上神經(jīng)叢毀損術(shù)治療頑固性盆腔癌癥痛的效果［J］.中華麻醉學(xué)雜志，2006，26(5):469-470.