祝恩梅

(常州市第一人民醫(yī)院老干科，江蘇常州 213003)

地特胰島素是新一代長效胰島素類似物。它的分子結(jié)構(gòu)為去掉了人胰島素B30位的蘇氨酸，并在B29賴氨酸上?；奶贾舅醾?cè)鏈。它可以和白蛋白可逆性結(jié)合，同時分子的自我聚合能力增加，使胰島素從注射到進入血液循環(huán)的時間延長［1］。阿卡波糖通過抑制α葡萄糖苷酶能減慢淀粉類食物分解為葡萄糖的速率，特別適合于以淀粉類食物為主食的中國糖尿病人群［2］。對持續(xù)皮下注射胰島素(continuous subcutaneous insulin，CSII)強化治療(每日胰島素總量不超過50 U)后的2型糖尿病(type 2 diabetes，T2DM)患者改用地特胰島素每晚1次皮下注射+阿卡波糖三餐隨餐嚼服用可以較好地模擬生理性胰島素分泌曲線，有效降低空腹和餐后血糖，且較少發(fā)生低血糖，患者依從性好，滿意度高。本研究對CSII強化治療后的T2DM患者改用地它胰島素每晚一次皮下注射+阿卡波糖隨餐嚼服用的臨床療效進行觀察和分析?，F(xiàn)報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選擇2009年5月至2010年3月在我院內(nèi)分泌科住院的T2DM患者52例，病程6個月至5年，經(jīng)CSII強化治療達(dá)標(biāo)(空腹血糖 ＜6.1 mmol/L，餐后2 d血糖 ＜9.0 mmol/L)，且CSII治療胰島素總量每日＜50 U。將符合上述條件的52例T2DM患者隨機分為兩組，地特胰島素+阿卡波糖組:26例，男12例，女14例，平均年齡(43.5±4.1)歲;精蛋白鋅重組人胰島素組:26例，男11例，女15例，平均年齡(44.7±4.3)歲。所有患者均無嚴(yán)重的急慢性并發(fā)癥，包括酮癥酸中毒、高滲性昏迷、無感染、外傷等應(yīng)激情況。

1.2 方法 兩組患者在入組前經(jīng)強化治療，血糖基本恢復(fù)正常。地特胰島素+阿卡波糖組:胰島素劑量以0.2 U/(kg·d)為起始量，每晚22:00皮下注射，早、中、晚餐均與第一口飯同服且嚼服阿卡波糖25～50 mg。精蛋白鋅重組人胰島素組:精蛋白鋅重組人胰島素混合注射液劑量以0.2 U/(kg·d)為起始劑量，早、晚餐前30 min皮下注射。所有患者均采用糖尿病飲食規(guī)范，日常運動量恒定。兩組用藥量均根據(jù)血糖值進行調(diào)整。調(diào)整目標(biāo)為空腹血糖＜7.0 mmol/L，餐后 2 d 血糖 ＜11.0 mmol/L。兩組患者的觀察周期為12周。記錄兩組患者的糖化血紅蛋白(glycated hemoglobin，HbA1c)，三餐前、后及睡前血糖，每周測1次上述時點血糖，各點取平均值。

1.3 檢測方法 血糖檢測采用德國羅氏血糖儀測定，HbA1c用高效液相色譜法測定，患者依從性和滿意率通過問卷調(diào)查來統(tǒng)計。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 11.5統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，兩組比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用Fisher確切概率法，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者血糖控制情況 治療12周后兩組患者HbA1c比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。七個時點血糖檢測顯示:地特胰島素+阿卡波糖組中餐前與中餐后2 h血糖均低于精蛋白鋅重組人胰島素組，且差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05);其余各點血糖水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)(表1)。

表1 兩組患者血糖水平比較

2.2 兩組患者低血糖發(fā)生率的比較 地特胰島素+阿卡波糖組未發(fā)生明顯低血糖事件，精蛋白鋅重組人胰島素組僅發(fā)生1例輕度低血糖事件，兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)差異(P＞0.05)，且均未發(fā)生嚴(yán)重低血糖反應(yīng)，出現(xiàn)與低血糖伴發(fā)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，患者不能自行發(fā)現(xiàn)。若血糖＜3.1 mmol/L時須攝取適量碳水化合物，應(yīng)用胰升糖素或靜脈注射葡萄糖以緩解癥狀。

2.3 兩組患者依從性和滿意度比較 地特胰島素+阿卡波糖組患者依從性明顯高于精蛋白鋅重組人胰島素對照組(分別為98%和71%);地特胰島素+阿卡波糖組患者對該療法的滿意度也明顯高于對照組(分別為92%和68%)。說明使用地特胰島素+阿卡波糖具有較好的依從性和滿意度，更有利于臨床治療，以保證患者長期的血糖控制和較高的生活質(zhì)量。

3 討論

糖尿病現(xiàn)已成為威脅全球人類健康的一種重要疾病。因此，更有效地控制高血糖、延緩糖尿病進展，降低其并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展，減少致殘和致死率，提高患者的生活質(zhì)量成為當(dāng)前糖尿病治療的宗旨。

傳統(tǒng)的魚精蛋白鋅胰島素，自問世以來給無數(shù)糖尿病患者帶來福音。對于新診斷的、口服降糖藥失效或持續(xù)高血糖的T2DM患者采取短期CSII強化治療后，患者的β細(xì)胞功能，特別是早期胰島素分泌水平比治療前明顯改善，胰島素抵抗指數(shù)也明顯改善，可以迅速改善糖代謝，使血糖控制的在良好水平［3］。但是，因其具有吸收變異大、作用時間短、作用峰值明顯、低血糖發(fā)生率高和治療價格昂貴等問題，使大部分患者難以長期使用，故血糖達(dá)標(biāo)后需改為皮下注射胰島素治療。我院對于此類患者在出院后采用三針餐時胰島素+睡前一針長效胰島素的方法進行治療，但此療法價格較高，患者依從性差，難以長期堅持，不利于血糖的良好的控制。對于胰島素總量不超過50 U的患者可以采取長效胰島素，每日1次注射+三餐口服藥或每日2次注射預(yù)混入胰島素治療。與傳統(tǒng)的魚精蛋白鋅胰島素不同，地特胰島素作為長效胰島素，其作用持續(xù)時間長達(dá)24 h并且作用曲線平緩，有效地控制高血糖使其平穩(wěn)而持久，無明顯峰值，個體變異小，夜間低血糖和體質(zhì)量增加發(fā)生率較低等特點，能更好、更安全地模擬人體生理性基礎(chǔ)胰島素分泌模式。一項多中心、開放、隨機、平行研究在504例T2DM中進一步證實，治療20周后，每日1次地特胰島素和中效低精蛋白胰島素達(dá)到相似的血糖控制水平，但與中效低精蛋白胰島素相比，地特胰島素晚間組的全部和夜間低血糖分別顯著減少53%和65%［4］。有研究顯示地特胰島素不僅可以顯著改善血糖控制，降低血糖變異性，還具有良好的耐受性［5］。

本研究結(jié)果也表明，強化治療后的T2DM患者改用地特胰島素+口服阿卡波糖治療與精蛋白鋅重組人胰島素相比，其HbA1c值和低血糖發(fā)生率無明顯差異，但餐后及餐前血糖降低明顯，并且患者依從性、滿意率要高，與上述文獻(xiàn)報道基本一致。因此，CSII強化治療后的T2DM患者改用地特胰島素+阿卡波糖治療有較好的療效和安全性，患者依從性、滿意率高。

［1］ Raslova K.An update on the treatment of type 1 and type 2 diabetes mellitus:focus on insulin detemir，a long-acting human insulin analog［J］.Vasc Health Risk Manag，2010，6(3):399-410.

［2］ 魏愛生，王甫能，陳蘋，等.甘精胰島素聯(lián)合格列美脲及阿卡波糖治療2型糖尿病患者24 h動態(tài)血糖變化［J］.中華內(nèi)分泌代謝雜志，2006，22(4):325-326.

［3］ 祝方，紀(jì)立農(nóng)，韓學(xué)堯.短期胰島素強化治療誘導(dǎo)初診2型糖尿病患者血糖長期良好控制的臨床試驗［J］.中國糖尿病雜志，2003，11(1):5-9.

［4］ Philis-Tsimikas A，Charpentier G，Clauson P，et al.Comparison of once-daily Insulin detemir with NPH insulin added to a regimen of oral antidiabefic drugs in poorly controlled type 2 diabetes［J］.Clin Ther，2006，28(10):1569-1581.

［5］ Philis-Tsimikas A.Tolerability，safety and adherence to treatment with insulin detemir injection in the treatment of type 2 diabetes［J］.Patient Prefer Adherence，2008，2(1):323-332.