薄曉莉，哈麗亞※，冉文玉

(1.新疆醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科，烏魯木齊 830063;2.新疆哈巴河縣人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，新疆哈巴河 836700)

妊娠肝內(nèi)膽汁淤積癥(intrahepatic cholestasis of pregnancy，ICP)是妊娠期特有的并發(fā)癥，多發(fā)生于妊娠中晚期，臨床上以皮膚瘙癢、肝內(nèi)膽汁淤積的血液學指標異常為特征，易引起早產(chǎn)、胎兒窘迫、死胎、死產(chǎn)及產(chǎn)后出血。目前治療該病仍有困難。本研究分析觀察我院應(yīng)用熊去氧膽酸聯(lián)合地塞米松片治療ICP的療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2008年8月至2010年1月在我院診治的76例ICP住院患者，入院前未經(jīng)治療，入院后隨機分為觀察組和對照組，觀察組患者年齡為21～38(25±4.3)歲，對照組患者年齡為 22～36(24±3.8)歲。兩組年齡、孕周及治療前皮膚瘙癢程度、血中膽酸及轉(zhuǎn)氨酶濃度等各指標具有均衡性。

1.2 診斷標準 ①妊娠中晚期出現(xiàn)皮膚瘙癢癥狀和或黃疸;②血中膽酸濃度升高;③血中轉(zhuǎn)氨酶濃度升高，但乙型肝炎表面抗原陰性;④妊娠終止后上述癥狀及生化指標恢復(fù)正常。

1.3 排除標準 排除有皮膚疾病;慢性肝病史;梗阻性黃疸;合并特殊內(nèi)科疾病，如全身感染、糖尿病等;妊娠高血壓疾病。

1.4 治療方法 觀察組:口服熊去氧膽酸100 mg，每日3次，同時口服地塞米松片3 mg，每日 4 次，連用 7 d。對照組:僅口服地塞米松片，方法同觀察組。

1.5 觀察指標 治療前后對每個患者進行瘙癢評分，按Ribalta(1991)制訂的標準:無瘙癢，0分;偶有瘙癢，1分;間斷瘙癢，無癥狀波動，2分;間斷瘙癢，有癥狀波動，3分;持續(xù)瘙癢，日夜無變化，4分。觀察治療前后兩組皮膚瘙癢程度的變化，治療前及治療后抽取靜脈血，觀察血中苷-膽酸(cholyglycine，CG)、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(alanine aminotransferase，ALT)、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(aspartic transaminase，AST)濃度的變化。分娩后觀察兩組的早產(chǎn)率、剖宮產(chǎn)率、羊水糞染率、新生兒窒息率(Apgar評分≤7分)的變化。

1.6 統(tǒng)計學方法 采用SPASS 13.5統(tǒng)計軟件，數(shù)據(jù)計量資料以均數(shù)±標準差(±s)表示，成組資料采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗。檢驗水準α=0.05，雙側(cè)。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后瘙癢癥狀改善情況 治療后，兩組瘙癢評分均較治療前下降，觀察組與對照組比較，下降更為顯著，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05);治療后觀察組血苷-膽酸、ALT和AST的濃度下降明顯，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)(表1)。

2.2 兩組治療后對妊娠結(jié)局的影響 觀察組與對照組比較，剖宮產(chǎn)率、羊水糞染率降低，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，但早產(chǎn)率、新生窒息率差異無統(tǒng)計學意義(P ＞0.05)(表2)。

表1 兩組治療前后瘙癢情況及血生化指標變化值的比較

表2 兩組治療后對妊娠結(jié)局的影響［例(%)］

3 討論

ICP是一種嚴重威脅母兒安全的妊娠并發(fā)癥，其發(fā)病機制不清，可能與雌激素、基因遺傳因素、微量元素、環(huán)境因素等有關(guān)。膽酸鹽沉積在胎盤絨毛膜上可造成絨毛間隙狹窄，引起慢性胎盤功能不良，高濃度膽汁酸有濃度依賴性地血管收縮作用，可使胎盤絨毛靜脈痙攣，影響胎兒營養(yǎng)及氧的交換，甚至發(fā)生胎兒生長受限或?qū)е绿郝匀毖酰?］，嚴重時發(fā)生胎兒宮內(nèi)死亡。文獻報道，在我國，江浙地區(qū)、新疆和西南地區(qū)發(fā)病率高達7%［2］。我區(qū)作為高發(fā)地區(qū)，選擇合適而有效的治療方法，十分重要。傳統(tǒng)治療以地塞米松和能量合劑為主。近年來，熊去氧膽酸逐漸被應(yīng)用于治療ICP。地塞米松可誘導(dǎo)酶活性，能通過胎盤減少胎兒腎上腺脫氫表雄酮的分泌，降低雌激素的產(chǎn)生，減輕膽汁淤積;同時還能解除小血管痙攣性收縮，降低外周血管阻力，加強心肌收縮力，改善母體循環(huán)和灌注的功能，并能促進胎肺成熟;還能使瘙癢癥狀緩解甚至消失。但對ALT、AST等肝功能酶譜無改善作用［2］。治療期間有效果，但易反復(fù)。

熊去氧膽酸是鵝脫氧膽酸在17位上的差異異構(gòu)體，其對肝臟有多的保護作用，對ICP有確切的療效［3］。其治療ICP的機制主要有以下三個方面:保護膽管細胞免受疏水酸的細胞毒性作用，降低膽汁中膽汁酸的細胞毒性，降低膽管中疏水酸的濃度;促進肝膽管的分泌，促進肝細胞膜上轉(zhuǎn)運器的攜帶、轉(zhuǎn)運功能;保護肝細胞拮抗膽汁酸所誘導(dǎo)的細胞凋亡，抑制線粒體膜的轉(zhuǎn)運通透性，增加其主動轉(zhuǎn)運的能力［4］。

本資料顯示，應(yīng)用熊去氧膽酸聯(lián)合地塞米松片治療ICP，緩解臨床瘙癢的效果及降低血-苷膽酸和轉(zhuǎn)氨酶濃度的療效優(yōu)于單用地塞米松治療。熊去氧膽酸聯(lián)合地塞米松，通過減少雌激素的生成，加速其滅活和促進膽汁排泄從而達到治療ICP的目的。兩種藥聯(lián)合應(yīng)用，在緩解患者瘙癢癥狀，改善肝功能，降低苷膽酸、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶和丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶的濃度，降低剖宮產(chǎn)率、羊水糞染率等方面均較單用地塞米松有優(yōu)勢，能改善胎兒宮內(nèi)狀況，增加自然分娩機會。但不能有效改善早產(chǎn)率及新生兒窒息率。隨孕周增加，病情仍會發(fā)生反復(fù)和癥狀加重，尤其胎兒儲備能力不能適應(yīng)在有宮縮時的變化，短時期的用藥并不能迅速改善病情，因此早產(chǎn)率及新生兒窒息率仍然較高。

綜上所述，熊去氧膽酸與地塞米松聯(lián)合應(yīng)用治療妊娠ICP，較單用地塞米松療效顯著，是治療妊娠ICP的有效方法。該方法對妊娠結(jié)局和新生兒預(yù)后的影響還需進一步探討。

［1］ 唐萍，王正平，黃荷風.妊娠肝內(nèi)膽汁瘀積癥對胎兒的影響和產(chǎn)科的處理［J］.國外醫(yī)學婦產(chǎn)科學分冊，2002，29(3):148-151.

［2］ 王濤，劉淑蕓，許良智，等.S-腺苷蛋氨酸改善妊娠肝內(nèi)膽汁淤積癥患者妊娠結(jié)局的評價［J］.中國循證醫(yī)學雜志，2005，5(2):130-135.

［3］ Laifer SA，Stiller RJ，Siddiqui DS，et al.Ursodeoxycholic acid for the treatment of intrahepatic cholestasis of pregnancy［J］.J Matem Fetal Med，2001，10(2):131-135.

［4］ 劉建，董曉靜，蔡漢中.地塞米松治療妊娠肝內(nèi)膽汁淤積癥45例分析［J］.重慶醫(yī)學，2004，33(5):690-692.