宋春霞，張世俊

(西安醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，西安 710077)

急性腦梗死因發(fā)病率高、致殘率高、病死率高而嚴(yán)重威脅人們的生命健康及生活質(zhì)量。由于生活水平提高，腦梗死的發(fā)病呈逐年上升趨勢。而腦梗死急性期的治療，主要為腦保護搶救半暗帶。依達拉奉能清除自由基，對神經(jīng)細胞有保護作用，并可在改善腦供血的同時，抑制腦水腫，抑制遲發(fā)性神經(jīng)細胞壞死，對恢復(fù)患者的神經(jīng)功能和改善預(yù)后極其重要，已普遍應(yīng)用于臨床。為了減輕患者的經(jīng)濟負擔(dān)，減少醫(yī)療開支，本研究對136例診斷為急性腦梗死的患者，僅用依達拉奉常規(guī)治療劑量(30 mg/次，每日2次)的1/2，即30 mg/次，每日1次，與129例對照組對比觀察取得了良好的療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 所有患者均選自我院2007年3月至2010年3月診斷為急性腦梗死的神經(jīng)內(nèi)科住院患者，隨機分為兩組。治療組 136例，男 78例，女58 例，年齡46～82(73.1±7.5)歲;對照組129 例，男72 例，女57 例，年齡47～81(74.3 ±6.6)歲。所有病例均在發(fā)病48 h內(nèi)入院，均符合1995年全國第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會議通過的腦梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］，并經(jīng)頭顱CT、MRI確診的急性腦梗死。同時排除:①發(fā)病72 h以上;②嚴(yán)重心、肺、肝、腎功能不全;③腦疝形成或深度昏迷;④凝血功能障礙;⑤過敏體質(zhì)。兩組患者治療前在年齡、性別、高血壓、糖尿病等基礎(chǔ)疾病及神經(jīng)功能缺損評分等方面均無顯著性差異。

1.2 治療方法 對照組用常規(guī)治療:口服阿司匹林(腸溶片，拜耳醫(yī)藥保健有限公司生產(chǎn)，批號:BTA7294)、氯吡格雷(賽諾菲安萬特制藥有限公司生產(chǎn)，批號:國藥準(zhǔn)字J2008)、注射用棓丙酯(吉林省西點藥業(yè)科技發(fā)展股份有限公司生產(chǎn)，批號:國藥準(zhǔn)字 H20050351)、胞二磷膽堿(哈爾濱三聯(lián)藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，批號:國藥準(zhǔn)字H20043671)。血糖高者給予降糖治療(胰島素或口服降糖藥);血壓高者(＞180/110 mm Hg)給予相應(yīng)降壓治療。治療組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加用依達拉奉(注射液，吉林博大制藥有限責(zé)任公司生產(chǎn)，批號:國藥準(zhǔn)字H20051992)常規(guī)治療劑量的1/2，即依達拉奉30 mg加入生理鹽水100 mL中靜脈滴注，每日1次，連用14 d后進行療效評定。

1.3 治療評定 兩組患者均以全國第四屆腦血管病會議修訂的神經(jīng)功能缺損程度評分標(biāo)準(zhǔn)［2］，于入院時治療14 d進行評分。①基本痊愈:神經(jīng)功能缺損評分減少91%～100%;②顯著進步:神經(jīng)功能缺損評分減少46%～90%;③進步:神經(jīng)功能缺損評分減少18%～45%;④無變化:神經(jīng)功能缺損評分減少17%左右;⑤惡化:治療后評分大于治療前評分;⑥死亡。以上基本痊愈和顯著進步之和計算顯效率;以基本痊愈、顯著進步、進步之和計算有效率。治療前后均觀察血常規(guī)、肝功、腎功、凝血功能及其他不良反應(yīng)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 10.0統(tǒng)計軟件處理，計量資料數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用t檢驗，等級資料比較采用秩和檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組間療效比較 治療后，治療組臨床療效明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(uc=5.996，P ＜0.05)。治療組總有效率82.4%，對照組36.4%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=11.07，P ＜0.05)(表1)。

表1 兩組患者治療14 d后臨床療效比較

2.2 神經(jīng)功能缺損評分 兩組治療前的神經(jīng)功能缺損評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。但治療后的神經(jīng)功能缺損評分比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，治療組優(yōu)于對照組(表2)。

表2 兩組患者治療前后神經(jīng)功能缺損評分比較 (分)

2.3 不良反應(yīng) 兩組在治療前及治療14 d后，各檢測一次血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能、腎功能及凝血功能。治療組發(fā)現(xiàn)2例轉(zhuǎn)氨酶輕度升高，1例白細胞及血小板減少，停藥3 d后復(fù)查，均已正常。治療組不良反應(yīng)情況與對照組相比，無統(tǒng)計學(xué)差異。

3 討論

腦梗死急性期病灶是由缺血中心區(qū)及其周圍的半暗帶組成。缺血中心區(qū)的腦血流閾值為10 mL/(100 g·min)，神經(jīng)細胞膜離子泵和細胞能量代謝衰竭，腦組織發(fā)生不可逆性損害。缺血半暗帶的腦血流處于電衰竭與能量衰竭之間，局部腦組織存在大動脈殘留血液和(或)側(cè)支循環(huán)，故腦缺血程度較輕，僅功能缺損，具有可逆性［3］。由于缺血半暗帶內(nèi)的腦組織損傷具有可逆性，因此腦梗死急性期治療的主要目標(biāo)為恢復(fù)血流循環(huán)，救治半暗帶，減輕繼發(fā)性神經(jīng)元損傷，改善神經(jīng)功能缺損程度。研究顯示［4］，當(dāng)腦梗死急性期，因嚴(yán)重缺血的腦組織能量很快耗竭，能量依存性細胞膜的泵功能衰竭，腦缺血引起膜去極化和突觸前興奮遞質(zhì)(主要是谷氨酸和天冬氨酸)的大量釋放，細胞外液中的Ca2+通過電壓門控制通道進入細胞內(nèi);細胞內(nèi)還由于ATP供應(yīng)不足和乳酸酸中毒使細胞內(nèi)結(jié)合鈣大量釋放，致細胞內(nèi)鈣離子超載，激活細胞的蛋白酶、磷脂酶和過氧化系統(tǒng)，產(chǎn)生蛋白水解和各種自由基。Markland等［5］證實，自由基可通過脂質(zhì)過氧化、蛋白氧化、水解、ATP耗竭、DNA破壞等作用損傷細胞。其損傷的范圍可從細胞膜改變到細胞解體，并且直接的脂質(zhì)過氧化破壞作用可改變血管的收縮功能，降低局部血流，加重腦組織損傷。神經(jīng)細胞和腦微血管內(nèi)皮既是氧自由基的產(chǎn)生部位，也是受其損害最為嚴(yán)重的部位。由于這些細胞的細胞膜均以脂質(zhì)雙分子層和多價不飽和脂肪酸為框架構(gòu)成，易于遭受氧自由基的攻擊，導(dǎo)致腦細胞、血腦屏障的過氧損傷，產(chǎn)生細胞毒性腦水腫及血管源性腦水腫，加劇腦的繼發(fā)性損害。國外的基礎(chǔ)與臨床研究已證實［6］:依達拉奉(3-甲基-1-苯基-2-吡唑啉-5-酮)是一種新型的自由基清除劑，它是一種較強的羥自由基清除劑及抗氧化劑。因其分子結(jié)構(gòu)上具有親脂基團，易到達腦組織，透過血腦屏障的通透性高達60%，可通過清除自由基對腦缺血具有強大的保護作用。其可減輕腦內(nèi)花生四烯酸引起的腦水腫，也能防止由5-HPETE(花生四烯酸的代謝中間體)脂質(zhì)過氧物引起的氧化性細胞損害，減少缺血半暗帶的面積，抑制遲發(fā)性神經(jīng)元死亡;還能抑制血管內(nèi)皮細胞損傷，抑制腦卒中后神經(jīng)細胞的死亡，減輕腦缺血/再灌注損傷，緩解腦梗死急性期的神經(jīng)功能缺損癥狀，消除或減少細胞損害惡性循環(huán)的中心環(huán)節(jié)，切斷連鎖反應(yīng)，從根本上減輕腦缺血和腦水腫。因此，腦梗死急性期應(yīng)用依達拉奉，可防治自由基引起的繼發(fā)性腦損傷，對恢復(fù)患者的神經(jīng)功能和改善預(yù)后極其重要。依達拉奉臨床常規(guī)用量為每次30 mg，每日2次，連用14 d為1個療程，已在臨床取得肯定而良好的療效。為了減輕患者的經(jīng)濟負擔(dān)，節(jié)約醫(yī)藥開支，本文的136例急性腦梗死患者入院后在常規(guī)基礎(chǔ)治療的同時，予依達拉奉常規(guī)用量的一半，同樣取得了良好的療效。本文研究顯示，136例治療組患者總有效率97.8%，顯效率82.4%。而對照組總有效率為75.2%，顯效率36.4%。兩組比較有顯著性差異，說明每天應(yīng)用依達拉奉30 mg對腦梗死急性期治療仍有明顯療效，并且治療前后未發(fā)現(xiàn)明顯的不良反應(yīng)。這樣既不影響對患者的及時治療，又明顯減少了患者的醫(yī)藥開支，確實為經(jīng)濟實用的治療方法，值得在臨床推廣。

［1］ 中華神經(jīng)科學(xué)會，中華神經(jīng)外科學(xué)會.各類腦血管病診斷要點［J］.中華神經(jīng)科雜志，1996，29(6):379-380.

［2］ 中華神經(jīng)科學(xué)會，中華神經(jīng)外科學(xué)會.腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損程度評分標(biāo)準(zhǔn)(1995)［J］.中華神經(jīng)科雜志，1996，29(6):381-383.

［3］ 吳江，賈建平，崔英麗.神經(jīng)病學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2006:159.

［4］ 陳灝珠.實用內(nèi)科學(xué)［M］.12版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2008:2670.

［5］ Mankland N，Clausen F，Lewander T.Montoring of reactive oxygen species production after traumatic brain injury in rats with microdialysis and the 4-hydroxybenzoic acid trapping method［J］.J Neurotrauma，2001，18(11):1217-1227.

［6］ Tanaka M.Pharmacological and chinical protile of the free radical Scavenger edaravone as a neuroprotective agent［J］.Nippon Yakurigaku Zasshi，2002，119(5):301-303.