初婷婷， 莽 靖， 郭 娜， 劉洪雨， 何金婷， 邵延坤， 楊 宏， 徐忠信

TIA是腦梗死的重要危險因素，預(yù)測TIA后腦梗死的發(fā)生風(fēng)險具有重要的臨床意義，ADCD2評分系統(tǒng)主要用于預(yù)測TIA后早期腦梗死的發(fā)生風(fēng)險，本文通過回顧性隊列研究，初步評估ADCD2模型對TIA患者短期內(nèi)進(jìn)展為腦梗死的預(yù)測價值，以期為該評分系統(tǒng)應(yīng)用于臨床提供依據(jù)和指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2008年1月1日～2010年12月30日吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院TIA住院患者共1104例，除外系統(tǒng)誤差產(chǎn)生的重復(fù)病例，住院時間小于7d、發(fā)作次數(shù)僅為1次、病例記載資料不全的病例，最終納入286例，其中男性182例，女性104例，年齡36～78(56±9.7)歲。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

(1)由顱內(nèi)血管病變引起的一過性或短暫性、局灶性腦或視網(wǎng)膜功能障礙;(2)可表現(xiàn)為頸內(nèi)動脈系統(tǒng)和(或)椎-基底動脈系統(tǒng)癥狀和體征。臨床癥狀不超過24h，不遺留神經(jīng)功能缺損癥狀和體征;(3)結(jié)構(gòu)性影像學(xué)(CT、MRI)檢查無責(zé)任病灶。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

(1)癥狀持續(xù)時間大于24h;(2)頭部CT為出血性卒中;(3)頭暈、眩暈、跌倒發(fā)作等單一癥狀或體征;(4)病例資料不完善，無法正確進(jìn)行ADCD2評分。

1.4 評分及分組方法

采用2007年 Rothwell等 ADCD2模型進(jìn)行評分［1］。按評分高低分為3組，低危險組:0～3分，中危險組:4～5分，高危險組:6～7分。

1.5 腦梗死的評估方法

腦梗死診斷依照2006年中華醫(yī)學(xué)會臨床診療指南神經(jīng)病學(xué)分冊推薦的定義，主要根據(jù)影像學(xué)及臨床體征判斷，以病程中7d內(nèi)卒中或第7d(無卒中)為終點事件觀察時間點，按不同ADCD2評分值將患者分組并記錄腦梗死發(fā)生率［2］。

1.6 統(tǒng)計學(xué)處理

采用回顧性隊列分析方法，比較原始模型預(yù)測率與實際腦梗死發(fā)生率，計算RR值;低、中、高危險組評分與腦梗死發(fā)生風(fēng)險相關(guān)性采用χ2趨勢檢驗;繪制ROC曲線、觀察曲線下面積及選擇工作點完成ADCD2模型預(yù)測TIA后腦梗死發(fā)生率的可靠性分析。全部數(shù)據(jù)采用SPSS17.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行分析。

2 結(jié)果

2.1 TIA患者評分、分組及腦梗死發(fā)生情況

按照ADCD2模型對286例患者進(jìn)行危險分層，低危組117例，2d內(nèi)卒中5例，7d內(nèi)卒中21例;中危組92例，2d內(nèi)卒中11例，7d內(nèi)卒中18例;高危組77例，2d內(nèi)卒中14例，7d內(nèi)卒中19例。

2.2 ADCD2模型預(yù)測能力分析

2.2.1 各組 TIA 患者 AUC值 見表1、圖1、圖2。根據(jù)TIA患者卒中危險分層數(shù)據(jù)，繪制ROC曲線。ADCD2模型2d卒中 ROC曲線下面積為0.698［95%CI 0.605 ～ 0.791］，P ＜0.01;ADCD2模型7d卒中ROC曲線下面積為0.612［95%CI 0.534～0.691］，P ＜0.01。

2.2.2 TIA患者原始模型預(yù)測率與實際腦梗死發(fā)生率比較 見表2、表3。

2.3 不同危險分層與TIA后2d及7d內(nèi)腦梗死發(fā)生風(fēng)險的趨勢分析

應(yīng)用ADCD2對2d、7d內(nèi)腦梗死發(fā)生風(fēng)險預(yù)測顯示隨著危險分層的升高，腦梗死發(fā)生率逐漸升高，χ2線性趨勢檢驗 2d、7d 內(nèi)分別為 χ2=145.5、χ2=76.1(P ＜0.001)，見圖3。

表1 ADCD2預(yù)測TIA后2d、7d內(nèi)腦梗死發(fā)生風(fēng)險ROC曲線下面積

表2 原始模型預(yù)測率與2d內(nèi)實際腦梗死發(fā)生率比較

表3 原始模型預(yù)測率與7d內(nèi)實際腦梗死發(fā)生率比較

圖1 TIA后2d內(nèi)腦梗死ROC曲線

圖2 TIA后7d內(nèi)腦梗死ROC曲線

圖3 2d、7d內(nèi)不同危險層面腦梗死發(fā)生率

3 討論

TIA與腦梗死病因相同，是其重要的危險因素，TIA起病后早期是進(jìn)展為腦梗死的高峰，也是腦梗死預(yù)防的關(guān)鍵時期［3］。因此，對TIA患者早期發(fā)生腦梗死的風(fēng)險評估，對指導(dǎo)臨床干預(yù)策略、降低TIA后腦梗死的發(fā)生率、改善患者生存質(zhì)量及合理利用醫(yī)療資源具有重要意義。

近年來，臨床預(yù)測評分系統(tǒng)(clinical prediction rule，CPR)的開發(fā)已引起越來越多的重視［4～6］。2000年以來，Johnston、Rothwell等先后對門診、住院患者及社區(qū)人群進(jìn)行大量的跟蹤隨訪，并將有意義的影響因子量化，開發(fā)了California評分及ABCD評分，并于2007將兩種評分合并為 ADCD2評分［1］。目前ADCD2模型作為一種重要的CPR，主要用來預(yù)測TIA后早期腦梗死的發(fā)生風(fēng)險，國內(nèi)外已對其效度進(jìn)行較多的驗證［7］，但作為一種基于歐美人群開發(fā)建立的CPR，其是否同樣適用于中國人群尚需進(jìn)一步研究。本文對收治的286例TIA患者，采用ADCD2模型，觀察其2d、7d的卒中預(yù)測能力，探討其在國人TIA患者短期卒中預(yù)測方面的價值，以便指導(dǎo)TIA患者的預(yù)后判斷和治療。本研究按照患者2d、7d ADCD2評分情況繪制ROC曲線，對該模型2d、7d腦梗死風(fēng)險預(yù)測能力進(jìn)行了評估，所得AUC值分別為 0.698［95%CI，0.605 ～ 0.791］、0.612［95%CI，0.534 ～0.691］(P ＜0.05)，即該模型的最佳預(yù)測能力可達(dá)0.834。χ2趨勢檢驗顯示隨危險分層的增高，TIA短期內(nèi)進(jìn)展為腦梗死的風(fēng)險顯著升高，本研究結(jié)果與國外驗證結(jié)果接近［8，9］。提示ADCD2評分系統(tǒng)可應(yīng)用于中國人群。

國內(nèi)尚無TIA后腦梗死風(fēng)險預(yù)測模型，因此，對國外優(yōu)秀模型的引進(jìn)具有重要意義。本研究TIA患者短期卒中率的統(tǒng)計結(jié)果顯示，286例TIA患者中腦梗死總發(fā)生率為30.8%，低危組117例，2d及7d內(nèi)腦梗死總發(fā)生率為分別為4.3%及17.9%，中危組92例，分別為12%及19.6%，高危組77例，分別為18.2%及24.7%。2d及7d內(nèi)腦梗死的發(fā)生率與ADCD2原始模型預(yù)測率比較RR值均小于1。本研究結(jié)果提示，ADCD2應(yīng)用于中國人群，可能存在風(fēng)險評估不足，考慮與本研究納入的對象均是住院患者、就診時臨床癥狀都較重以及國內(nèi)患者對TIA的認(rèn)識不夠等因素有關(guān)。綜上，ADCD2應(yīng)用于臨床尚需考慮病因?qū)W以及DWI、頸部及顱內(nèi)血管超聲等多方面因素［10］，對該評分模型應(yīng)用于我國的改良方案尚需大規(guī)模的多中心前瞻性隊列研究。

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