丁 凱

（宿遷市鐘吾醫(yī)院口腔科，江蘇 宿遷 223800）

先天性腭裂為臨床上較常見(jiàn)的發(fā)育畸形。腭裂畸形可以引起多種生理功能的障礙，特別是語(yǔ)言和牙牙合錯(cuò)亂對(duì)患者的日常生活、學(xué)習(xí)、工作均帶來(lái)不利的影響，也容易造成患者的心理障礙[1]。腭裂手術(shù)主要修復(fù)腭部的結(jié)構(gòu)形態(tài)，改善腭部的生理功能，重建良好的腭咽閉合，為正常吸吮、吞咽、語(yǔ)音、聽(tīng)力等生理功能恢復(fù)創(chuàng)造條件。2008年1月至2010年7月宿遷市鐘吾醫(yī)院口腔科采用Sommerlad提肌重建術(shù)[2-3]修復(fù)先天性不完全性腭裂患兒31例，收到較好的臨床效果，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇在本科住院治療的先天性腭裂患兒31例，男14例，女17例，年齡1.2～13歲，平均2.9歲。裂隙最寬處均在1cm以內(nèi)。腭裂類型：腭隱裂2例，淺Ⅱ度腭裂21例，深Ⅱ度腭裂8例。

1.2 手術(shù)方法

所有患兒均經(jīng)口腔氣管插管、靜脈吸入復(fù)合全身麻醉，以含1∶100 000腎上腺素0.5%利多卡因行術(shù)區(qū)浸潤(rùn)，可明顯減少術(shù)中出血。沿腭裂裂隙緣切開(kāi)口腔黏膜層，牽引翻起口腔黏膜瓣，暴露肌層和鼻腔黏膜。由腭垂向前首先縫合鼻腔黏膜層，由此可清晰分辨腭帆提肌緊張附麗于縫合后的鼻腔黏膜上。采用銳性剝離的方式，將腭帆提肌徹底地從硬腭后緣后退至軟腭中后1／3處的生理性位置，縫合兩側(cè)的肌肉，重建腭帆提肌吊帶，最后關(guān)閉口腔黏膜層，根據(jù)縫合張力的大小決定硬腭兩側(cè)所需行松弛切口的長(zhǎng)度（封四圖1-2）。

2 結(jié)果

31例患兒術(shù)后獲6個(gè)月～3年隨訪，術(shù)后米粒大穿孔2例。復(fù)診時(shí)行語(yǔ)音師辯聽(tīng)、X線檢查等顯示，語(yǔ)音清晰度、高鼻音以及腭咽閉合的水平均得到了不同程度的改善。咽腔造影顯示：14例（45.2%）獲得了完全的腭咽閉合。

3 討論

未修復(fù)的腭裂，因解剖結(jié)構(gòu)存在問(wèn)題，腭咽閉合不全而出現(xiàn)不同程度的語(yǔ)音障礙，在某些經(jīng)過(guò)整復(fù)治療的患者也會(huì)遇到這些問(wèn)題。因此強(qiáng)調(diào)早期功能性修復(fù)腭裂，恢復(fù)有效的腭咽閉合功能是十分重要的。sommerlad腭帆提肌重建術(shù)整復(fù)腭裂把腭帆張肌、腭帆提肌后退到軟腭中后2／3處，恢復(fù)正常腭帆提肌的解剖位置，充分發(fā)揮其生理功能。建立完全動(dòng)力軟腭：由于腭帆提肌向后移，功能區(qū)同時(shí)后移，軟腭運(yùn)動(dòng)時(shí)更容易拍擊到咽后壁，從而獲得良好的腭咽閉合，為正確發(fā)音提供了良好的生理解剖結(jié)構(gòu)，為清晰的語(yǔ)音創(chuàng)造條件，有效地矯治和改善了語(yǔ)音。

對(duì)不完全性腭裂的修復(fù)，目前臨床上被廣泛采用的術(shù)式有單瓣后推術(shù)和Langenbeck法[4]。雖然這2種方法能在一定程度上恢復(fù)了軟腭肌肉的功能，但是術(shù)后硬腭遺留較大范圍的裸露骨面。大量的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，手術(shù)區(qū)域裸露骨面會(huì)形成廣泛的瘢痕組織，對(duì)黏骨膜產(chǎn)生強(qiáng)大的牽引力，使得牙及牙槽突向中線移位，最終導(dǎo)致上頜后部牙弓縮窄，從而對(duì)上頜骨及頜面部的生長(zhǎng)發(fā)育造成不利影響[5]。本研究采用sommerlad腭帆提肌重建術(shù)修復(fù)軟腭裂時(shí)，一般不需要做松弛切口，不必剝離黏骨膜瓣，相對(duì)于傳統(tǒng)的腭裂手術(shù)方法，其最大限度地通過(guò)減少做松弛切口的概率而減少硬腭骨面的裸露，避免了裸露骨面對(duì)上頜生長(zhǎng)抑制的影響，不影響頜骨發(fā)育，術(shù)中出血少，不必輸血，患者損傷輕，有利于早日康復(fù)。

本研究中有2例患兒發(fā)生了術(shù)后穿孔，穿孔都發(fā)生在硬軟腭交界處。主要由于開(kāi)展該手術(shù)初期，分離不徹底所導(dǎo)致張力過(guò)大及血供不足所致。筆者建議即使在不做硬腭松弛切口時(shí)也應(yīng)解剖分離到腭大孔，于硬腭后緣外側(cè)暴露腭大神經(jīng)血管束，切斷神經(jīng)血管束旁的纖維附著，直至兩側(cè)的黏骨膜瓣可在無(wú)張力情況下關(guān)閉口腔側(cè)裂隙為止。在解剖腭帆提肌口腔面時(shí)需緊貼腭帆提肌表面，避免切除過(guò)多口腔側(cè)黏膜組織而影響血供，防止口腔側(cè)黏膜組織缺血、糜爛、壞死形成腭瘺。

[1] Wang G，Yang Y，Wang K，et al.Current status of cleft lip and palate management in China[J].J Craniofac Surg，2009，20（Sl 2）：1637-1639.

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[5] Karsten A，Larson M，Larson O.Dental occlusion after Veau-Wardill-Kilner versus minimal incision technique repair of isolated clefts of the hard and soft palate[J].Cleft Palate Craniofac，2003，40（5）：504-510.