孫迎春 周 輝 高 平

隨著老齡化社會(huì)的臨近以及生活水平和口腔保健意識(shí)的提高，越來(lái)越多的老年患者要求最大限度的保存牙體組織。對(duì)于完善治療后的前牙殘根殘冠的修復(fù)方式通常有以下幾種：貴金屬樁核+貴金屬烤瓷冠；全瓷樁+全瓷冠；纖維樁+全瓷冠。本文通過(guò)回顧性研究比較這三種修復(fù)方式的長(zhǎng)期效果，為臨床選擇修復(fù)方式提供理論依據(jù)。

1.研究對(duì)象和方法

1.1 研究對(duì)象 隨機(jī)選擇2006年-2008年在天津醫(yī)科大學(xué)口腔醫(yī)院修復(fù)科就診的上前牙殘根殘冠患者39例，男性18例，女性21例。年齡60-75歲，平均年齡68.2歲。其中A組為貴金屬樁核+貴金屬烤瓷冠13例，B組為全瓷樁+全瓷冠13例，C組為纖維樁+全瓷冠13例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：上頜前牙的殘根殘冠，無(wú)法應(yīng)用充填治療或療效不佳；無(wú)牙周疾病或牙周病經(jīng)過(guò)徹底治療處于穩(wěn)定期；牙根長(zhǎng)度應(yīng)大于或等于牙冠長(zhǎng)度；經(jīng)過(guò)完善的根管治療，X線片顯示根充恰填；覆牙合覆蓋正常；殘根位于齦上且長(zhǎng)度大于2mm。

1.2 修復(fù)體的制作 所有患牙的根管治療均由本院牙體牙髓科同一名醫(yī)師操作。根管預(yù)備完成之后，轉(zhuǎn)入修復(fù)科進(jìn)行樁核冠固定修復(fù)，所有操作均由筆者完成。A組采用Ivoclar Vivadent金合金和瓷粉常規(guī)制作貴金屬樁核與貴金屬烤瓷冠。B組采用3M ESPE Lava氧化鋯，應(yīng)用間接法制作全瓷樁核。然后用配套的瓷樁處理液和樹(shù)脂粘接劑粘接到患者的根管內(nèi)。C組采用coltene/whaledent tenax纖維樁和3M ESPE Lava氧化鋯全瓷完成修復(fù)。P鉆樁道預(yù)備后，試好纖維樁備用。小毛刷涂35%磷酸酸蝕根管壁15 s，沖洗干燥。在根管壁、纖維樁表面分別涂樹(shù)脂黏接劑2次。用紙尖去除根管內(nèi)多余的黏結(jié)劑，根管壁、纖維樁表面分別光照10 S。調(diào)拌樹(shù)脂水門(mén)汀，將纖維樁黏結(jié)就位于根管內(nèi)。光照固化40S。將樹(shù)脂核材料注射于纖維樁周?chē)脱荔w表面。每個(gè)面光照加40S固化，完成纖維樁核制作。

三組患牙樁核粘固后均常規(guī)進(jìn)行牙體預(yù)備，采用3M ESPE聚醚硅橡膠制取印模，灌注超硬石膏模型，在義齒制作中心完成貴金屬烤瓷或全瓷修復(fù)體的制作。三組均采用3M RelyXTMUnicem樹(shù)脂粘接劑進(jìn)行粘接。

1.3 復(fù)查與隨訪 用Shade-Eye電腦比色儀測(cè)定戴入時(shí)最終修復(fù)體的Shade值，并與同名或相臨天然牙的Shade值相減，差值為0說(shuō)明顏色效果接近天然牙，差值越大說(shuō)明顏色效果與天然牙差別越大，臨床修復(fù)后3個(gè)月，6個(gè)月，12個(gè)月，24個(gè)月時(shí)根據(jù)改良Ryge評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)(見(jiàn)表1)修改的指標(biāo)，評(píng)價(jià)修復(fù)體的松動(dòng)脫落與折裂折斷情況、形態(tài)及色澤穩(wěn)定性、邊緣密合性、牙齦黑線現(xiàn)象及牙周健康情況。在本研究中僅視A為成功，B、C均為失敗。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS15.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，在修復(fù)體戴入時(shí)計(jì)算各組與天然牙Shade差值的均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差，進(jìn)行t檢驗(yàn)，并進(jìn)行各組間差值的兩兩比較。

表1 修復(fù)體評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)(改良Ryge評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn))

2.結(jié)果

2.1 Shade-eye比色結(jié)果見(jiàn)表2 本表比較的是戴入時(shí)修復(fù)體與同名牙或鄰牙的顏色效果。A組修復(fù)體戴入時(shí)與天然牙色澤有差異(△E=0.31，P＜0.05)，B、C兩組修復(fù)體戴入時(shí)與天然牙無(wú)色差(P＞0.05)。

表2 戴入時(shí)修復(fù)體的shade值與天然牙Shade差值(n=13)

2.2 三組修復(fù)體戴入時(shí)shade差值比較見(jiàn)表3

綜合表2及表3可知，三組中C組與天然牙的色差最小(△E=0.20)，且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.016；P=0.000)。

表3 修復(fù)體戴入時(shí)shade差值統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)結(jié)果

2.3 修復(fù)體長(zhǎng)期臨床效果評(píng)價(jià) A組12個(gè)月后，出現(xiàn)修復(fù)體顏色不匹配1例；24個(gè)月后，出現(xiàn)頸緣變色1例、頸緣合適度欠佳(卡探針，但無(wú)被探針探入的裂縫)1例，同時(shí)伴有輕度的牙齦炎癥。B組在12和24個(gè)月后，出現(xiàn)全瓷冠頸部崩瓷各1例。

3.討論

隨著城市的日趨老齡化，老年人的牙列缺損修復(fù)也越來(lái)越受到重視。其口腔余留牙條件較復(fù)雜，牙缺失后，殘留牙的條件也較差，殘根殘冠也較多，以往在修復(fù)前要求拔除。但是，由于年齡及全身健康的影響，有些老年人不能接受拔牙治療，有些主觀上不愿意拔牙，這樣就給口腔修復(fù)工作帶來(lái)了一定的困難，因此，對(duì)老年人的殘根及殘冠的保存修復(fù)成了老年人修復(fù)的重點(diǎn)。完善的根管治療結(jié)合樁核冠修復(fù)是臨床常用的保存殘根殘冠的治療方式。但如何選擇適當(dāng)?shù)男迯?fù)體材料，各種材料的臨床效果是否有差異，這些正是本研究探討的內(nèi)容。

由表2可知，A組修復(fù)體的顏色與天然牙有差異且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而B(niǎo)、C兩組修復(fù)體的顏色與天然牙無(wú)差異。兩兩比較，纖維樁+全瓷冠修復(fù)體的顏色效果與同名或相臨天然牙的Shade差值最小，說(shuō)明纖維樁核有類(lèi)似牙本質(zhì)的顏色，當(dāng)光線透過(guò)時(shí)，會(huì)產(chǎn)生光的散射與吸收，并會(huì)有一定的透光性，所以修復(fù)體的最終顏色，會(huì)非常接近天然牙的視覺(jué)效果。A組采用的是貴金屬烤瓷冠，在金合金的背景下，修復(fù)體顏色偏黃，飽和度最高。同時(shí)由于金合金基底冠的不透光性，所以修復(fù)體的明度最低，而明度的再現(xiàn)對(duì)于修復(fù)體的最終效果影響最大。B組氧化鋯全瓷樁的顏色為白色，其表面對(duì)光穿透全瓷冠后產(chǎn)生較強(qiáng)的反射能力，因此表現(xiàn)出修復(fù)體的明度較高。雖然從統(tǒng)計(jì)學(xué)的角度看，A組修復(fù)體的顏色與天然牙有差異(△E=0.31，P＜0.05)，但吳效民等[1]研究表明在口腔修復(fù)臨床操作條件下，當(dāng)△E＜1.5時(shí)，肉眼不能察覺(jué)物體間的顏色差異。因此三組戴入時(shí)的顏色再現(xiàn)均處于臨床可接受的范圍。

A組在24個(gè)月后有1例出現(xiàn)頸緣變色，1例出現(xiàn)頸緣合適度欠佳(卡探針，但無(wú)被探針探入的裂縫)，同時(shí)伴有輕度的牙齦炎癥。考慮在鑄造過(guò)程中，由于重復(fù)利用舊材料等原因，或貴金屬與非貴金屬共用一個(gè)烤瓷爐，往往會(huì)使貴金屬合金中摻人一定的雜質(zhì)離子：諸如鎳、鉻離子等。這些雜質(zhì)離子一遇到口腔中的唾液、血液，就會(huì)游離出來(lái)，在冠邊緣牙齦處形成齦黑線，且在鑄造過(guò)程中，步驟繁多，操作復(fù)雜，常常會(huì)因包埋料、鑄造溫度等種種因素使冠邊緣難以達(dá)到完善的密合性[2,3]。這就更有利于雜質(zhì)離子游離出來(lái)刺激牙齦，形成弧形黑色區(qū)域并導(dǎo)致牙齦炎癥，影響美觀。

本實(shí)驗(yàn)B組在12和24個(gè)月后，出現(xiàn)全瓷冠頸部崩瓷各1例。原因是患者在進(jìn)食時(shí)不慎咬硬物所致。另有研究表明，氧化鋯全瓷樁的彈性模量為205Gpa，牙本質(zhì)的彈性模量為18.6 Gpa，相差11倍之多，當(dāng)受到外力時(shí)，容易在牙頸部導(dǎo)致應(yīng)力集中[4]。理想的根管樁材料應(yīng)具有高強(qiáng)度、耐腐蝕、抗疲勞性強(qiáng)、彈性模量與牙體組織接近、黏結(jié)力強(qiáng)、易于去除等性能。以前臨床醫(yī)生為防止樁的變形和斷裂，主張采用高強(qiáng)度的樁材料，但研究發(fā)現(xiàn)金屬樁的彈性模量是牙本質(zhì)的5-10倍，受力時(shí)金屬樁不與牙本質(zhì)一起彎曲，導(dǎo)致應(yīng)力集中，進(jìn)而發(fā)生牙根折裂樁脫落，因此主張樁材料的彈性模量應(yīng)該盡可能地接近牙本質(zhì)的彈性模量才能使應(yīng)力沿著根部牙本質(zhì)均勻分布[5]。玻璃纖維樁是由玻璃纖維和聚合體基質(zhì)構(gòu)成，具有獨(dú)特的互滲透聚合物網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)，其優(yōu)點(diǎn)體現(xiàn)在：(1)玻璃纖維樁彈性模量介于牙釉質(zhì)和牙本質(zhì)的彈性模量之間，力學(xué)性能與牙本質(zhì)更加匹配，臨床應(yīng)用中可減小應(yīng)力集中，降低修復(fù)體的失敗率[6]。(2)玻璃纖維樁的顏色和牙體組織接近，且有著良好透光性，可產(chǎn)生與牙本質(zhì)層類(lèi)似視覺(jué)效果，為患者提供了更加令人滿(mǎn)意的美學(xué)修復(fù)。(3)良好的生物相容性和穩(wěn)定性：避免了金屬樁核本身透色和被腐蝕后金屬離子附著牙齦使牙齦呈暗灰色的缺陷[7]。(4)粘接力高：能與各種樹(shù)脂材料形成化學(xué)結(jié)合，提高了樁核與牙體組織的整體強(qiáng)度。(5)解決了前磨牙、磨牙修復(fù)時(shí)的共同就位道問(wèn)題，臨床操作簡(jiǎn)便省時(shí)，患者復(fù)診次數(shù)少。(6)與金屬樁核相比，玻璃纖維樁折斷后利于取出，便于再次修復(fù)[8]。

綜上所述，本實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明：臨床應(yīng)用全冠修復(fù)老年人前牙殘根殘冠時(shí)，在顏色再現(xiàn)方面，貴金屬樁核+貴金屬烤瓷冠、全瓷樁+全瓷冠、纖維樁+全瓷冠均能達(dá)到臨床要求，纖維樁+全瓷冠的遠(yuǎn)期效果有待于擴(kuò)大樣本量，延長(zhǎng)隨訪時(shí)間，以深入研究。

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