管尚慧 程玉峰

（山東大學(xué)齊魯醫(yī)院放療科 山東 濟(jì)南 250012）

1 材料

1.1 病例資料：經(jīng)病理學(xué)或細(xì)胞學(xué)證實(shí)的未經(jīng)放射治療的周圍型NSCLC患者；

1.1.1 入選標(biāo)準(zhǔn)：

①NSCLC WHO 1997年分期為T1-3N0；

②單一原發(fā)病灶，臨床影像未見區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；

③KPS評分＞60；

④無嚴(yán)重內(nèi)科合并癥（慢性阻塞性肺炎）；

⑤腫瘤最大直徑（tumor maximum diameter,TMD）≤6cm。

1.1.2 入組前需完備臨床資料：

①血常規(guī)、肝功能、腎功能；

②EKG；

③胸部CT、腦部CT、全身ECT和腹部、盆腔B超檢查；

④完整病史、體檢以及KPS評分；

⑤TNM分期。

1.1.3 患者詳細(xì)信息：見表1

表1 患者詳細(xì)信息

1.2 放療設(shè)備：美國Varian 23EX直線加速器，CMS XIO治療計(jì)劃系統(tǒng)。

2 方法

2.1 治療方法

2.1.1 定位方法：患者空腹，仰臥，雙手交叉抱肘上舉置于頭頂，熱塑體模固定。螺旋CT平靜呼吸下行增強(qiáng)掃描，層厚3mm，圖像信息傳入CMS XIO計(jì)劃系統(tǒng)，行圖像重建。

2.1.2 靶區(qū)勾畫方法：根據(jù)國際輻射單位和測量委員會(huì)(ICRU)50、62號(hào)文件規(guī)定，兩名放療醫(yī)師共同勾畫大體靶區(qū)(gross tumor volume,GTV)，僅包括原發(fā)病灶,不行選擇性淋巴結(jié)照射(elective nodal irradiation，ENI)。臨床靶區(qū)(clinical target volume,CTV)為GTV外放10mm。計(jì)劃靶區(qū)(planning target volume,PTV)根據(jù)擺位誤差和患者的呼吸動(dòng)度決定，一般為CTV冠狀軸(X)和矢狀軸(Y)外放8mm，人體長軸(Z)上肺葉外放l0-15mm，中葉和下葉外放15-20mm。

2.1.3 放療計(jì)劃制作：采用CMS XIO計(jì)劃系統(tǒng)，根據(jù)腫瘤的解剖位置和腫瘤特征，采用固定野設(shè)計(jì)。劑量體積直方圖(dose volume histogram，DVH)、等劑量線圖、二維等劑量線和云圖(color washing)綜合評價(jià)確定治療計(jì)劃。要求：①100%等劑量線覆蓋95%以上PTV；②DVH參數(shù)：保護(hù)正常組織，脊髓最大劑量點(diǎn)＜40Gy，接受20Gy以上放射劑量的肺體積占全肺體積的百分?jǐn)?shù)(V20)＜25%；食管最大劑量點(diǎn)＜40Gy。

2.1.4 放療計(jì)劃的實(shí)施：使用Varian 23EX直線加速器及電動(dòng)多葉光柵實(shí)施。常規(guī)質(zhì)量控制，SAD=100cm，l0MV-X線，4－6Gy／f，60－64Gy／10～16f，5f／w，12d～22d 完成 3DCRT。

2.1.5 放療期間的內(nèi)科處理：放療期間加用皮質(zhì)激素地塞米松5mg qd預(yù)防放射性肺損傷的發(fā)生，如患者出現(xiàn)干咳、發(fā)熱癥狀則加用抗生素。

2.2 隨訪

2.2.1 隨訪時(shí)間：放療結(jié)束后1至3個(gè)月每月復(fù)查一次，此后若無臨床癥狀則每三個(gè)月復(fù)查一次至2年，2年后每半年復(fù)查一次。

2.2.2 隨訪檢查項(xiàng)目：復(fù)查時(shí)行胸部CT掃描，腹部B超檢查，評價(jià)患者KPS，有骨疼痛癥狀時(shí)行ECT骨掃描，有頭痛、惡心癥狀時(shí)行顱腦CT或MRI檢查。

2.3 評價(jià)指標(biāo)：評價(jià)指標(biāo)包括局部控制率、生存率和無復(fù)發(fā)生存率。近期療效于治療結(jié)束后2～3個(gè)月行胸部CT掃描，檢查腫瘤退縮情況并與治療前比較。

2.4 統(tǒng)計(jì)分析：應(yīng)用Ka—plan—Meier法進(jìn)行生存分析，采用SPSS 10.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理。

3 結(jié)果

3.1 隨訪結(jié)果：2007年4月至2008年9月共13例患者進(jìn)入本研究，均完成放療計(jì)劃，至2010年9月，隨訪最長34個(gè)月，最短24個(gè)月，中位隨訪時(shí)間30個(gè)月，隨訪率100%。

3.2 治療效果

3.2.1 局部控制率： CR 率 30.8%(4／13)，PR 率 53.8%(7／13)，SD 率 23.1%(2／13)，總有效(CR+PR)率 84.6%。

3.2.2 生存率：共計(jì)6例死亡，1例死于局部復(fù)發(fā)，2例死于遠(yuǎn)地轉(zhuǎn)移，2例死于局部復(fù)發(fā)加遠(yuǎn)地轉(zhuǎn)移，l例死于腦血管疾病。(表2)

表2 患者死亡原因

患者中位生存時(shí)間 26個(gè)月，1、2年生存率分別為76.9%，53.8%，1、2年無復(fù)發(fā)生存率分別為61.5% 、46.2%。

3.3 副反應(yīng)：有1例患者發(fā)生1級(jí)放射性肺損傷，未見2級(jí)及以上放射性肺損傷發(fā)生，總的放射性肺損傷發(fā)生率7.7%。未見顯著的骨髓抑制和放射性食管損傷。

3.4 分析結(jié)果：于金明等報(bào)道30例Ⅰ、Ⅱ期NSCLC常規(guī)分割組 2Gy/次，5 次/周， 總劑量 66Gy，1、2、3 年生存率分別為60%、45%和33.3%，中位生存期為19月。以此為對照，采用SPSS 10.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理，單因素分析2年生存率及中位生存期，兩者結(jié)果均為P＜0.05，統(tǒng)計(jì)學(xué)有意義。

4 討論

在非小細(xì)胞肺癌中，20%～30%為早期肺癌(I、Ⅱ期)，其標(biāo)準(zhǔn)的治療是外科手術(shù)。但此類患者中有一部分因有嚴(yán)重的內(nèi)科合并癥、高齡，心肺功能不足或拒絕手術(shù)，采用非手術(shù)治療。對上述患者，放射治療被認(rèn)為是標(biāo)準(zhǔn)的治療模式[1]。

但是常規(guī)放射治療結(jié)果尚不盡如人意，根治性放射治療的5年生存率僅為4%～10%。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為常規(guī)放療采用60Gy～70Gy的劑量仍然太低而不足以控制局部腫瘤，從而導(dǎo)致了治療效果差[2]?，F(xiàn)代劑量學(xué)研究顯示，通過提高腫瘤局部照射劑量有望提高局部控制率和生存率。由于受胸腔內(nèi)正常組織耐受劑量的限制，在常規(guī)放療中難以給予60Gy以上的劑量，從而造成腫瘤局部控制率下降。

根據(jù)Onishi[3]的研究，NSCLC理想的BED為100Gy左右，但常規(guī)放療技術(shù)條件下，周圍正常組織累及范圍大，正常組織損傷嚴(yán)重，難以達(dá)到目標(biāo)劑量。Fowler等[4]認(rèn)為NSCLC在放療后3～4周可能再增殖加速，與3.0d～3.5d的倍增時(shí)間相一致，局部控制率與總治療時(shí)間密切相關(guān)。Chen等[5]發(fā)現(xiàn)總治療時(shí)間大于45天時(shí)，局部無進(jìn)展生存率顯著降低。所以，欲改善腫瘤控制，可增加單次分割劑量，縮短總治療時(shí)間，提高BED。

于金明等[6]報(bào)道60例Ⅰ、Ⅱ期NSCLC大分割加速放療組4Gy/次，5次/周，總劑量48Gy，常規(guī)分割組2Gy/次，5次/周，總劑量 66Gy，大分割放療組 1、2、3年生存率分別為80%、65%和60%，常規(guī)分割放療組分別為 60%、45%和33.3%，中位生存期分別為27月和19月，大分割放療組較好。

筆者研究的單次劑量 4Gy～6Gy，每日照射，5f／w，總劑量60Gy～64Gy， 一般 12d～22d結(jié)束治療，CR 率 30.8%，PR 率53.8%，總有效(CR+PR)率84.6%，1、2年生存率分別為76.9%，53.8% ，1、2年無復(fù)發(fā)生存率分別為61.5% 、46.2%， 治療效果滿意(見表 3)。

表3 與既往研究結(jié)果對比

綜上所述，對于一般情況差，KPS評分低的T1-3N0分期NSCLC，大劑量分割治療模式較常規(guī)分割模式佳，無論是近期局部控制率，還是長期生存率均較常規(guī)分割放療有優(yōu)勢。下一步我們應(yīng)當(dāng)擴(kuò)大樣本量，進(jìn)一步證實(shí)大分割3DCRT治療周圍型NSCLC的優(yōu)勢，同時(shí)與手術(shù)治療進(jìn)行比較。

［1］谷銑之.腫瘤放射治療學(xué)[M].4版.北京：中國協(xié)合醫(yī)科大學(xué)出版社，2008：586-590.

［2］Arriagada R，Le Chevalier T，Quoix E，et a1.ASTRO(American Society for The rapeutic Radiology and Oncology)plenary：Effect of chemotherapy on locally advanced non—small cell lung carcinoma：a randomized study of 353 patients[J].Int J Radiat Oncol Biol Phys，1991，20(6)：1183-1190.

［3］Onishi M，Araki T，Shirato H，et a1.Stereotatic hypofractionated highdose irradiation for stage I non-small cell lung cancer：clinial outcomes in 245 subjects in a Japanese multiinstitutional study[J].Int J Cancer，2004，101：1623-1631.

［4］Fowler JF，Chappel R.Non—small cel lung tumors repopulate rapidly during radiation therapy[J].Int J Radiat 0ncol Biol Plays，2000，46：516-517.

［5］Chen Gy，Jiang GL，Qian H，et a1.Escalated hyperfractionated aecelerated radiationtherapy for locallyacvanced non—small cell lung cancer;a clinical pyaseⅡtria[J].Int J Rediother Oncel，2004，71：157-162.

［6］于金明，任瑞美，袁明智,等.早期非小細(xì)胞肺癌三維適形放療劑量分割研究[J].中華放射腫瘤學(xué)雜志，2005,14（3）：158－161.