齊小紅

肺炎雙球菌和葡萄球菌感染等引起的急性炎癥可以導(dǎo)致球形肺炎,在臨床較為常見(jiàn)[1],之所以稱(chēng)之為球形肺炎是因其在影像學(xué)上的表現(xiàn)。臨床上球形肺炎表現(xiàn)為不多見(jiàn)的急性肺部炎癥,肺癌的影像學(xué)表現(xiàn)與其他肺部腫塊型病變的影像學(xué)表現(xiàn)不易鑒別。筆者回顧性總結(jié)了我院 32例病歷資料完整的病例,旨在探討球性肺炎的臨床及影像學(xué)特征。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組 32例患者均為 2005年 6月—2009年 6月在我院經(jīng)住院確診為球形肺炎的病人,其中男 26例,女 5例,年齡 30～70歲,平均 51.5歲,其中年齡 40～75歲 24例,為高發(fā)年齡段。癥狀表現(xiàn):12例 (41.6%)咳嗽,6例(21.8%)痰中帶血絲,1例 (11.5%)膿痰,11例(30.2%)胸痛,7例 (24.0%)發(fā)熱,10例 (38.5%)無(wú)臨床癥狀但經(jīng)體檢發(fā)現(xiàn)肺內(nèi)病變的。

1.2 實(shí)驗(yàn)室檢測(cè) 7例白細(xì)胞增高;5例紅細(xì)胞沉降率 ＞20mm/h;12例痰菌培養(yǎng),8例陽(yáng)性,其中 4例為肺炎球菌,1例為肺炎鏈球菌,1例為大腸桿菌。20例痰檢查癌細(xì)胞,16例經(jīng)抗酸染色均為陰性;4例經(jīng)纖維支氣管鏡檢查,3例病灶段支氣管腔黏膜充血,水腫或膿性分泌物,腫瘤直接或間接征象未見(jiàn);12例活檢經(jīng)脾肺穿刺,10例病灶次抽出血性物,膿性分泌物 4例,都發(fā)現(xiàn)大量炎性細(xì)胞或血細(xì)胞,腫瘤細(xì)胞沒(méi)發(fā)現(xiàn)。

1.3 方法 所有病人都做 CT掃描 3～5次,其中,同時(shí)攝胸部 X光平片 19例,CT或平片回訪 3～12周,有 3例手術(shù)治療,其余 29例都進(jìn)行抗生素治療,陰影消失。21例經(jīng)抗炎治療 15～21d病灶吸收的,占 29例沒(méi)有手術(shù)的 73.5%,其余 9例中 8例抗炎 1～1.5個(gè)月,2個(gè)月病變吸收 2例,少許索條狀影被遺留。

2 影像學(xué)表現(xiàn)

2.1 病灶部位 25例右肺,7例左肺;21例 (占 68.5%)為兩肺下葉后基底段,外側(cè)基底段及背段,7例上葉,3例右肺中葉;位于胸膜下并與之相連 28例,其中與胸膜廣基底相連 27例,位于肺葉近中心,與胸膜距離較大的僅 2例,以下葉后部多見(jiàn),右肺略多的27例。

2.2 形態(tài)大小 29例病灶不同層面呈類(lèi)楔形高密度影為 CT上的表現(xiàn),朝向肺門(mén)是其尖端,其中以胸膜為基底可見(jiàn) 2～5層的 22例,呈類(lèi)方形在兩側(cè)緣垂直胸膜處;呈山丘狀類(lèi)高張三角形 8例。呈不規(guī)則類(lèi)圓形 5例。3～8cm為病變大小,平均3.5cm。

2.3 病灶邊緣 邊緣清晰,但不銳利占大部分,27例于肺窗圖像上看到邊緣分布均勻的柔軟短毛刺,呈邊緣光滑多淺分葉的縱隔窗,側(cè)緣相對(duì)光整5例。

2.4 胸膜改變與胸膜相連 24例中有局部及周?chē)啬ぴ龊?21例,其中與胸壁間有低密度帶 18例,4例不與胸膜相貼的病例中 2例見(jiàn)側(cè)索條影的胸膜。

2.5 肺門(mén)表現(xiàn) 有多條增粗的血管影在病變肺門(mén)側(cè),大多明顯扭曲,無(wú)牽拉和僵直的 21例。7例病變所屬支氣管段葉較廣泛均勻增厚,管腔狹窄不明顯。

3 球形肺炎的鑒別診斷

3.1 與結(jié)核瘤、肺癌鑒別 (1)結(jié)核瘤:結(jié)核瘤好發(fā)部位為上葉尖后段、下葉背段,較球形肺炎密度高,且鈣化常見(jiàn),有衛(wèi)星病灶和纖維病灶在其周?chē)?。因?yàn)槔w維收縮,可以看到平直邊緣在塊影周?chē)?引流的淋巴管在肺門(mén)方向可以看到,病灶大小變化不明顯通過(guò)動(dòng)態(tài)觀察了解。(2)周?chē)头伟?多為輪廓清楚、密度較高的圓形或類(lèi)圓形陰影在 X線及 CT上的表現(xiàn),分葉及短毛刺常有,是由于節(jié)段性肺不張及細(xì)小支氣管阻塞性炎癥而致腫塊外緣模糊內(nèi)緣清楚,胸膜改變多局限在病變周?chē)?改變呈凹陷皺縮樣,方形征沒(méi)有。在結(jié)合無(wú)急性呼吸道癥狀和動(dòng)態(tài)現(xiàn)察,兩者鑒別不難。

3.2 球形肺炎有別于炎性假瘤、炎癥后腫塊 肺部炎癥不全吸收機(jī)化形成,機(jī)化的過(guò)程不斷進(jìn)展而造成了炎癥后的腫塊[2];增生的纖維組織以及內(nèi)有大量的纖維包膜;密度可不均勻表現(xiàn)在影像學(xué),可見(jiàn)條索狀纖維病灶在塊影中或其周?chē)?增多而增高是由于密度隨纖維化的變化而變化。炎性假瘤是一種炎性肉芽腫,大部分患者肺部炎癥發(fā)生;多種細(xì)胞成分且相互移行過(guò)渡存在于腫塊內(nèi),逐漸減少的是血管數(shù)量;好發(fā)于肺的周邊部,有慢慢加大的趨勢(shì),鈣化可出現(xiàn)在內(nèi)部,見(jiàn) “堆雪人”狀改變是其典型者[3]。

4 討論

球形狀態(tài)是肺炎的一種不常見(jiàn)的表現(xiàn),肺泡內(nèi)炎性滲出物通過(guò)肺腺泡孔向鄰近腺泡迅速離心性蔓延形成的球形輪廓是其發(fā)病機(jī)制[4-5]。因?yàn)檩^早的病灶中心炎性滲出反應(yīng)發(fā)生,有相對(duì)較長(zhǎng)的炎性反應(yīng)時(shí)間,充滿滲出物的肺腺泡,形成成片狀陰影或塊狀陰影向周?chē)尤诤?反應(yīng)較遲的病灶,周?chē)倥輧?nèi)有炎性形成,較短的時(shí)間,滲出物充填不完全是腺泡內(nèi)炎性的特征,因此存在實(shí)變腺泡有部分未融合的,正常充氣的腺泡夾雜在實(shí)變腺泡之間,而表現(xiàn)為相對(duì)較高的中心密度、相對(duì)較低的周邊密度的影像學(xué)表現(xiàn)。有關(guān)文獻(xiàn)稱(chēng)為 “亞腺泡征”[4]。造成這種影像的機(jī)制可能與毒性及機(jī)體的反應(yīng)性、感染病原菌的數(shù)量、從邊緣吸收的炎癥等因素相關(guān)。

誤診率較高是該病的特點(diǎn),和文獻(xiàn)記載一致,可能是因?yàn)樵摬〉偷陌l(fā)病率,缺乏足夠認(rèn)識(shí)對(duì)該病。該病發(fā)病時(shí)年齡較大,且與肺癌發(fā)病歲數(shù)很相近。該組 24例 (76.56%)發(fā)病在 40歲以上。也可能由于該病較輕的臨床癥狀,或有與肺癌的相似的臨床癥狀有關(guān),如胸痛、咳痰、咳嗽尤其是痰中有血,因此,見(jiàn)到球形病灶的肺部表現(xiàn)時(shí),考慮肺癌過(guò)多,而考慮到本病較少,是誤診本病的重要原因之所在。該文報(bào)導(dǎo)經(jīng)系統(tǒng)治療動(dòng)態(tài)觀察確診為球形肺炎 32例,分析了臨床及影像學(xué)表現(xiàn),認(rèn)為球形肺炎在臨床和影像學(xué)上均有較特征性改變,經(jīng)過(guò)一系列檢查和治療觀察可做出可靠診斷。

1 蔡祖龍,郝敬明等.球形肺炎的 CT診斷 [J].中華放射學(xué)雜志,2006,30(8):528-531.

2 昊日泉,謝通海,胡春洪,等.肺曼性假瘤的 X線、CT表現(xiàn)研究[J].實(shí)用放射學(xué)雜志,2007,16(2):88-90.

3 劉洪.球形肺炎的臨床 X線分析 [J].醫(yī)師進(jìn)修雜志,2006,14(9):38.

4 楊茂金,張謙球.肺炎性腫塊的 X線診斷 [J].實(shí)用放射學(xué)雜志,2004,8(3):525-526.

5 洪瑞鎮(zhèn).肺腺泡實(shí)變的X線表現(xiàn)及其在診斷上的意義 [J].臨床放射學(xué)雜志,2006,31(11):26.