陳桂華

“三鹿”奶粉中違規(guī)加入三聚氰胺,這種物質在人體內呈弱堿性,與體內的代謝產物尿酸結合形成尿酸胺,當尿液濃縮或尿液偏酸時,尿酸胺可析出成為小結晶或結石。在 “腎結石寶寶”事件中,筆者認為,醫(yī)生應掌握豐富的醫(yī)學知識,提高對三聚氰胺奶粉性嬰幼兒腎結石的診斷率和治愈率。

1 醫(yī)生應掌握的知識

1.1 腎結石的臨床癥狀 (1)不明原因哭鬧,排尿時尤甚,可伴嘔吐;(2)肉眼或鏡下血尿;(3)急性梗阻性腎衰竭,表現(xiàn)為少尿或無尿;(4)尿中可排出結石,如男嬰結石阻塞尿道可表現(xiàn)為尿痛、排尿困難;(5)可有高血壓、水腫、腎區(qū)叩擊痛。

1.2 診斷要點 有三鹿牌嬰幼兒配方奶粉喂養(yǎng)史;上述臨床表現(xiàn)中的一項或多項。

1.3 實驗室檢查 尿常規(guī) (肉眼或鏡下血尿)、血生化、肝腎功能、尿鈣/尿肌酐 (一般正常)、尿紅細胞形態(tài) (非腎小球源性血尿)、甲狀旁腺激素測定 (一般正常)[1]。

1.4 影像學檢查 首選泌尿系 B超。必要時行腹部 CT平掃和靜脈尿路造影 (無尿或腎衰時禁忌),有條件可行腎核素掃描評價分腎功能。因食用受污染三鹿牌嬰幼兒配方奶粉導致的嬰幼兒泌尿系統(tǒng)結石 B超檢查特點:結石絕大部分累及雙側集合系統(tǒng)及雙側輸尿管;輸尿管結石多位于腎盂輸尿管交界處、輸尿管跨越髂動脈段及輸尿管膀胱連接部;結石呈碎渣樣聚積,累及范圍較大,后方為淡聲影,絕大多數(shù)與草酸鈣結石不同,可探及結石后緣;結石所致尿路梗阻較完全。

1.5 鑒別診斷 (1)血尿鑒別:注意排除腎小球源性血尿。(2)結石的鑒別:結石一般為透 X線的陰性結石,泌尿系 X線片不顯影,可與不透 X線的陽性結石如草酸鈣、磷酸鹽等鑒別。(3)急性腎衰竭的鑒別:注意除外腎前性及腎性腎衰竭[2]。

2 對策

2.1 內科保守治療 補液、堿化尿液,促進結石的排出;糾正水、電解質及酸堿平衡紊亂。保守治療過程中密切檢測尿常規(guī)、血生化、腎功能,復查 B超 (尤其注意腎盂、輸尿管擴張程度和結石形態(tài)與位置的變化)。因結石較為松散或呈沙粒樣,自行排出可能性較大。

2.2 合并急性腎衰竭的治療 首先應糾正高血鉀等危及生命的情況,如應用碳酸氫鈉及胰島素,如條件具備盡早采取血液凈化、腹膜透析等方法,必要時外科干預解除結石梗阻。

2.3 外科治療 經內科保守治療結石形態(tài)和位置無改變,并且腎積水及腎損害加重,或者腎衰竭無條件進行血液凈化或腹膜透析時,可手術解除梗阻。可選擇膀胱鏡逆行輸尿管插管引流、經皮腎造瘺引流、手術切開取石、經皮腎鏡取石等。因結石較為松散,尿酸成分為主,病人為嬰幼兒,體外震波碎石有較大的局限性,需慎重考慮[3]。

2.4 患兒經治療,結石梗阻解除,一般情況好轉,腎功能恢復正常,排尿通暢可出院。出院后隨訪內容:尿常規(guī);泌尿系B超;腎功能檢查;必要時行靜脈腎盂造影檢查。

3 討論

三聚氰胺性狀為純白色單斜棱晶體,呈弱堿性,與鹽酸、硫酸、硝酸、乙酸、草酸等都能形成三聚氰胺鹽。在中性或微堿性情況下,與甲醛縮合而成各種羥甲基三聚氰胺,但在微酸性中 (pH值 5.5～6.5)與羥甲基的衍生物進行縮聚反應而生成樹脂產物。遇強酸或強堿水溶液水解,胺基逐步被羥基取代,先生成三聚氰酸二酰胺,進一步水解生成三聚氰酸一酰胺,最后生成三聚氰酸。

牛奶和奶粉添加三聚氰胺,主要是因為它能冒充蛋白質。食品都是要按規(guī)定檢測蛋白質含量的。要是蛋白質不夠多,說明牛奶兌水兌得太多,說明奶粉中有太多別的東西的粉。添加過三聚氰胺的奶粉就很難檢測出其蛋白質不合格了,這就是三聚氰胺的假蛋白[4]。

對于問題奶粉引起的腎結石患兒,除了醫(yī)生進行及時治療外,患兒家長給嬰幼兒提供的營養(yǎng)奶粉,要經常更換品牌,不宜固定一個品牌,保證嬰幼兒營養(yǎng)全面均衡,稍大的嬰幼兒也可配以純天然果汁、果醬,如還有可疑結石病例,應多喝水,也可給車前草水和枸杞水,不斷的喂用,通過腎臟不斷排出尿液,沖刷泌尿系,使泥沙結石隨尿液排出,因為三聚氰胺引起的結石都是微小的泥沙型結石,容易被尿液沖刷排除,大都沒有必要進行其他特殊處理,但是如果確診患有結石或可疑病例,注意不要給孩子進食巧克力之類含草酸多的食品和含草酸多的菠菜湯、蔥湯等而使病情加重,這是很重要的問題。

1 谷大巍.三聚氰胺與嬰幼兒腎結石的關系探討 [J].中華中西醫(yī)學雜志,2009,7(3):32.

2 楊雷,劉建蒙,任愛國.三聚氰胺與嬰幼兒腎結石關系的研究進展 [J].中國生育健康雜志,2009,6:28.

3 張玲 .兒童腎結石的高發(fā)季節(jié) [J].自我保健,2009,7:48.

4 湯書晶 .小兒排石湯治療三聚氰胺奶粉性嬰幼兒腎結石 60例[J].浙江中醫(yī)雜志,2009,44(7):504.